CÂNCER DE COTO GÁSTRICO APÓS GASTRECTOMIA POR ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL

DIOGO FILHO, Augusto; BOTELHO, Lucas Ferreira; NISHIYAMA, Andréa; ZUMPANO, Letícia Eugênia; MONTE, Rosana Caldeira; ROSA, Samantha Cunha

doi:10.1590/0102-6720201600010017

INTRODUÇÃO

O câncer de coto gástrico foi relatado pela primeira vez como entidade nosológica por Balfour, em 1922¹^,⁶. Foi definido, inicialmente, como câncer que surge no estômago remanescente, após cinco anos de gastrectomia por doença benigna, como a úlcera péptica¹^,⁶^,⁸. Outra opinião inclui período de latência de dez anos após a operação primária por doença benigna ou maligna. Recorrência do câncer no coto depois de dez anos da gastrectomia, é rara⁹.

A região anatômica mais comumente acometida por ele é a próxima à anastomose, do lado gástrico. Com prevalência de 1-9% entre os casos de câncer do estômago ocorre entre 0,8-8,9% dos indivíduos submetidos à ressecção gástrica parcial por úlcera péptica¹.

Tem-se observado redução da prevalência de gastrectomia por úlcera péptica⁴^,⁸^,¹⁰ em decorrência de avanços terapêuticos, entre eles, o tratamento medicamentoso da infecção por Helicobacter pylori⁸^,¹⁰. No entanto, a cirurgia continua sendo realizada para as complicações da doença ulcerosa péptica, como perfuração, sangramento ou estenose⁸.

Neste artigo, são relatados dois casos de câncer de coto gástrico após gastrectomia com reconstrução à Billroth II por doença ulcerosa péptica.

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Homem de 58 anos foi internado em instabilidade hemodinâmica por episódios de hematêmese e melena, há cerca de duas semanas. Realizada endoscopia digestiva alta evidenciou lesão úlcero-vegetante, com bordas elevadas e infiltradas, em coto gástrico, com antecedente de gastrectomia parcial à Billroth II há mais de 20 anos por úlcera péptica hemorrágica. O resultado da biópsia da lesão ulcerada revelou adenocarcinoma gástrico invasivo. Foi submetido à gastrectomia total de remanescente gástrico (Figura 1) e reconstrução por anastomose esofagojejunal terminolateral com grampeador circular e jejunojejunal laterolateral com grampeador linear, além de linfadenectomia, esplenectomia e hepatectomia em cunha, em decorrência de infiltração tumoral em lobo hepático esquerdo. Paciente faleceu no 10º mês de acompanhamento pós-operatório.

FIGURA 1
- Produto de ressecção gastrojejunal: A) antes da abertura do espécime cirúrgico e B) depois, com exposição da mucosa

Caso 2

Homem de 71 anos foi submetido à gastrectomia parcial à Billroth II há mais de 30 anos devido à úlcera gástrica. Foi atendido com queixa de empachamento, vômitos, dor epigástrica e perda ponderal de 5 kg, em dois meses. Endoscopia digestiva alta evidenciou lesão infiltrativa em borda anastomótica e à biópsia, constatou-se adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Foi submetido à gastrectomia total, linfadenectomia à D2, esplenectomia, omentectomia, e enterectomia em bloco. A reconstrução do trânsito digestivo foi feita através de anastomose mecânica esofagojejunal terminolateral com grampeador circular, e enteroanastomose jejunojejunal a 5 cm do ângulo duodenojejunal feita manualmente. No 1º dia de pós-operatório evoluiu com instabilidade hemodinâmica e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva. Submetido à endoscopia digestiva alta, verificou-se a presença de sinais sugestivos de isquemia da anastomose esofagojejunal. Optou-se por tratamento clínico conservador e nutrição parenteral total falecendo no 30º dia do pós-operatório.

DISCUSSÃO

A gastrectomia parcial por úlcera péptica é fator de risco para câncer gástrico⁸. A principal etiopatogenia do câncer de coto gástrico seria o refluxo bílio-pancreático causando inflamação crônica da mucosa remanescente, evoluindo para gastrite atrófica, metaplasia intestinal e displasia¹. Outras possíveis causas são: 1) hipo ou acloridria, resultando em hiperproliferação bacteriana e aumento à exposição de agentes carcinogênicos, por exemplo, as nitrosaminas⁷^,⁸; 2) efeito da regulação hormonal após vagotomia e hipogastrinemia⁷; 3) presença de sutura cirúrgica¹; e 4) infecção pelo vírus Epstein-Barr. Esta última ocorre mais comumente no coto gástrico, ao contrário da infecção pelo Helicobacter pylori, mais frequente no estômago intacto⁸.

A infecção pelo H. pylori é considerada o principal fator de risco para o adenocarcinoma gástrico². Entretanto, o papel dela no câncer de coto gástrico é pouco provável, uma vez que a taxa de infecção pelo H. pylori nesses pacientes é menor. Além disso, o remanescente gástrico é ambiente desfavorável à colonização do microorganismo por causa do refluxo biliopancreático alcalino⁵^,⁶.

Observa-se maior número de casos de câncer de coto gástrico, após reconstrução à Billroth II, quando comparado à Billroth I. Isso se explica pelo fato de na primeira ocorrer inflamação e regeneração da mucosa gástrica, pelo contato persistente da anastomose do coto gástrico com os ácidos biliares⁹.

A localização mais comum do tumor no estômago remanescente depende do tipo de operação realizada previamente. Quando a técnica é Billroth II, ele é mais frequente na área de anastomose, enquanto que na Billroth I foram mais frequentemente localizados na área não anastomótica⁹.

Em relação ao intervalo entre a gastrectomia inicial e o diagnóstico do câncer de coto gástrico, observa-se que quando a primeira operação foi em decorrência de doença benigna, o intervalo é maior, em comparação à por doença maligna⁶^,⁹^,¹⁰. Esta observação provavelmente é resultado da diferença de idade do paciente quando da gastrectomia inicial, nos dois grupos, já que a úlcera péptica geralmente ocorre em pacientes mais jovens do que o câncer gástrico⁶^,¹⁰.

Pesquisa, realizada em 95 instituições do Japão, constatou maior número de casos entre 10-15 anos da operação nos pacientes cuja doença inicial era maligna. Nos gastrectomizados por doença ulcerosa péptica, o pico de incidência ocorreu em torno da quarta década após a operação⁹.

O câncer de coto gástrico tratado cirurgicamente é de prognóstico ruim³. Observa-se menor sobrevida em cinco anos em pacientes com câncer de coto gástrico, do que naqueles com câncer gástrico primário¹⁰. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do estômago remanescente mais linfadenectomia à D2, incluindo órgãos e outros linfonodos adjacentes acometidos³.

Para melhorar os resultados no pós-operatório é preciso diagnosticar precocemente. Por isso, a vigilância endoscópica deve ser considerada¹⁰. No entanto, não há consenso na literatura sobre o rastreamento de câncer de coto gástrico após gastrectomia. Para alguns, o programa de vigilância endoscópica deveria começar um ano após e durante pelo menos dez anos⁶. Para outros, gastrectomia por doença ulcerosa péptica deveria continuar além de dez anos⁴^,⁶^,¹⁰. Mas todos concordam com a necessidade de detecção precoce do câncer e estabelecimento de programa apropriado de acompanhamento¹⁰.

Referências bibliográficas

¹ Carrasco AL, Bresciani CJ, Perez RO, Zilberstein B, Cecconello I. Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na sobrevivência de pacientes com câncer de coto gástrico. ABCD Arq. Bras. Cir. Dig. 2008; 21(2): 55-60.
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⁴ Lagergren J, Lindam A, Mason RM. Gastric stump cancer after distal gastrectomy for benign gastric ulcer in a population-based study. Int. J. Cancer. 2012; 131: E1048-52.
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⁶ Namikawa T, Kitagawa H, Iwabu J, Okabayashi T, Kobayashi M, Hanazaki K. Tumors arising at previous anastomotic site may have poor prognosis in patients with gastric stump cancer following gastrectomy. J. Gastrointest. Surg. 2010; 14: 1923-30.
⁷ Safatle-Ribeiro AV, Ribeiro Jr U, Sakai P, Iriya K, Ishioka S, Gama-Rodrigues J. Gastric stump mucosa: is there a risk for carcinoma? Arq. Gastroenterol. 2001; 38(4): 227-31.
⁸ Sitarz R, Maciejewski R, Polkowski WP, Offerhaus GJ. Gastroenterostoma after Billroth antrectomy as a premalignant condition. World J. Gastroenterol. 2012; 18(25): 3201-6.
⁹ Tanigawa N, Nomura E, Lee SW, Kaminishi M, Sugiyama M, Aikou T, Kitajima M, The Society for the Study of Postoperative Morbidity after Gastrectomy. Current state of gastric stump carcinoma in Japan: based on the results of a nationwide survey. World J. Surg. 2010; 34: 1540-7.
¹⁰ Tokunaga M, Sano T, Ohyama S, Hiki N, Fukunaga T, Yamada K, Yamaguchi T. Clinicopathological characteristics and survival difference between gastric stump carcinoma and primary upper third gastric cancer. J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 313-8.

Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2016

Histórico

Recebido
06 Jan 2014
Aceito
19 Nov 2015

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[1] ¹ Carrasco AL, Bresciani CJ, Perez RO, Zilberstein B, Cecconello I. Influência da invasão tumoral da linha de anastomose na sobrevivência de pacientes com câncer de coto gástrico. ABCD Arq. Bras. Cir. Dig. 2008; 21(2): 55-60.

[2] ² Coelho LG, Maguinilk I, Zaterka S, Parente JM, Passos MC, Morais-Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq. Gastroenterol. 2013; 50(2): 81-96.

[3] ³ Hu X, Tian DY, Cao L, Yi Y. Progression and prognosis of gastric stump cancer. J. Surg. Oncol. 2009; 100: 472-6.

[4] ⁴ Lagergren J, Lindam A, Mason RM. Gastric stump cancer after distal gastrectomy for benign gastric ulcer in a population-based study. Int. J. Cancer. 2012; 131: E1048-52.

[5] ⁵ Monés J. Role of Helicobacter pylori in gastric cancer following partial gastrectomy for benign ulcer. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2005; 97 (11): 767-77.

[6] ⁶ Namikawa T, Kitagawa H, Iwabu J, Okabayashi T, Kobayashi M, Hanazaki K. Tumors arising at previous anastomotic site may have poor prognosis in patients with gastric stump cancer following gastrectomy. J. Gastrointest. Surg. 2010; 14: 1923-30.

[7] ⁷ Safatle-Ribeiro AV, Ribeiro Jr U, Sakai P, Iriya K, Ishioka S, Gama-Rodrigues J. Gastric stump mucosa: is there a risk for carcinoma? Arq. Gastroenterol. 2001; 38(4): 227-31.

[8] ⁸ Sitarz R, Maciejewski R, Polkowski WP, Offerhaus GJ. Gastroenterostoma after Billroth antrectomy as a premalignant condition. World J. Gastroenterol. 2012; 18(25): 3201-6.

[9] ⁹ Tanigawa N, Nomura E, Lee SW, Kaminishi M, Sugiyama M, Aikou T, Kitajima M, The Society for the Study of Postoperative Morbidity after Gastrectomy. Current state of gastric stump carcinoma in Japan: based on the results of a nationwide survey. World J. Surg. 2010; 34: 1540-7.

[10] ¹⁰ Tokunaga M, Sano T, Ohyama S, Hiki N, Fukunaga T, Yamada K, Yamaguchi T. Clinicopathological characteristics and survival difference between gastric stump carcinoma and primary upper third gastric cancer. J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 313-8.