FÍSTULA DA ANASTOMOSE ESOFAGOGÁSTRICA CERVICAL APÓS ESOFAGECTOMIA: UM PROBLEMA SEM SOLUÇÃO?

DESCRITORES: Esofagectomia; Anastomose Cirúrgica; Fistula

O tratamento cirúrgico do câncer de esôfago evoluiu muito nos últimos anos. Há 40 anos, a técnica de esofagectomia com linfadenectomia em três campos de dissecção (cervical, torácica e abdominal) proposta por Hiroshi Akiyama em 1981¹, demonstrou aumento de sobrevida dos pacientes com neoplasia de esôfago associado à extensa linfadenectomia, representando atualmente o principal tipo de esofagectomia realizada no Oriente. Entretanto, a taxa de morbidade relacionada ao procedimento cirúrgico era ao redor de 60%, com mortalidade ao redor de 7%¹. Com o advento da cirurgia minimamente invasiva, no final da década de 90, houve diminuição das taxas de complicação pós-operatórias, principalmente as de complicações respiratórias⁶. Com a publicação de estudo prospectivo comparando a técnica de esofagectomia minimamente invasiva híbrida com técnica a convencional (toracotomia e laparotomia) houve comprovação de que a técnica minimamente invasiva poderia ter menor complicações pós-operatórias, seminterferir na sobrevida global⁴.

Em 1977, o Professor Henrique WalterPinotti propôs no nosso meio a esofagectomia transhiatal, também chamada de transdiafragmática⁵. Com esse procedimento sem toracotomia, houve diminuição das taxas de complicações relacionadas à operação ao redor de 40%⁵. Mais recentemente, realizando o mesmo procedimento com a técnica minimamente invasiva, também houve diminuição ao redor de 20%⁷.

Assim, observamos nos últimos anos melhoria dos resultados cirúrgicos com taxas de complicações aceitáveis¹⁰. Entretanto, quando avaliamos os resultados cirúrgicos, a esofagectomia transtorácica apresenta linfadenectomia mais extensa relacionada a maior número de linfonodos ressecados. Tal fato no passado representava um incremento direto na sobrevida dos pacientes, mas nos dias de hoje, com o advento das terapias neoadjuvantes, essa necessidade de extensa linfadenectomia passou a ser muito discutível na literatura. O acesso transtorácico¹ permite a ressecção de linfonodos com mediana ao redor 30, ao passo que o acesso transhiatal⁷ convencional alcança 20 linfonodos e a transhiatal laparoscópica 25 linfonodos³.

Entretanto, apesar da implementação de técnicas minimamente invasivas, as taxas de ocorrências de fistula de anastomose esofagogástricas permanecem ao redor de 10-15%⁶, independentemente da técnica empregada (manual, grampeamento circular, grampeamento linear) e algumas manobras cirúrgicas (epiploplastia, reconstrução de pleura e utilização de cola cirúrgica)².

Recentemente, propusemos padronização cirúrgica após esofagectomia de revascularização do tubo gástrico transposto pelo mediastino posterior utilizando-se vasos do pescoço (veia jugular externa e artéria cervical transversa), observando-se melhoria comprovada da perfusão tecidual local, fato que reduziu a ocorrência de 10,4% de fistulas (grupo controle) para nenhuma fistula (grupo com microanastomose)⁸. Cabe aqui ressaltar a dificuldade técnica da avaliação da perfusão tecidual⁹. Afinal, a metodologia empregada deveria ser tecnicamente fácil de aplicar, mais sensível possível e reprodutível, representando ainda um desafio. Provavelmente a ocorrência das fistulas esofagogástricas não estejam somente relacionadas à perfusão tecidual, mas também aos fatores locais como, por exemplo, hiperpressão causada por tosse persistente no pós-operatório e fatores imunogênicos.

Finalmente, a microanastomose vascular cervical (SuperchargedAnastomosis For Esophagectomy - SAFE procedure) representa uma nova perspectiva da diminuição da ocorrência de fistulas esofagogástricas após esofagectomia. O próximo passo será identificar quem realmente se beneficiaria do SAFE, comprovado em ensaios clínicos randomizados.

Referências bibliográficas

• ¹ Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principles of surgical treatment for carcinoma of the esophagus: analysis of lymph node involvement. Ann Surg. 1981;194(4):438-46. doi: 10.1097/00000658-198110000-00007.
  » https://doi.org/10.1097/00000658-198110000-00007
• ² Castro PM, Ribeiro FP, Rocha Ade F, Mazzurana M, Alvarez GA. Hand-sewn versus stapler esophagogastric anastomosis after esophageal ressection: systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(3):216-21. doi: 10.1590/s0102-67202014000300014.
  » https://doi.org/10.1590/s0102-67202014000300014
• ³ Chevallay M, Jung M, Chon SH, Takeda FR, Akiyama J, Mönig S. Esophageal cancer surgery: review of complications and their management. Ann N Y Acad Sci. 2020;1482(1):146-162. doi: 10.1111/nyas.14492
  » https://doi.org/10.1111/nyas.14492
• ⁴ Mariette C, Markar SR, Dabakuyo-Yonli TS, Meunier B, Pezet D, Collet D, D'Journo XB, Brigand C, Perniceni T, Carrère N, Mabrut JY, Msika S, Peschaud F, Prudhomme M, Bonnetain F, Piessen G; Fédération de RechercheenChirurgie (FRENCH) and French Esophago-Gastric Tumors (FREGAT) Working Group. Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer. N Engl J Med. 2019;380(2):152-162. doi: 10.1056/NEJMoa1805101.
  » https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805101
• ⁵ Pinotti HW, Pollara WM, Raia AA. Surgical treatment of advanced megaesophagus by sub-total esophagectomy by cervico-abdominal route without thoracotomy with incision of the diaphragm. AMB Rev Assoc Med Bras. 1980;26(10):339-42.
• ⁶ Swanstrom LL, Hansen P (1997) Laparoscopic total esophagectomy. Arch Surg 1997;132(9):943-7; discussion 947-9. doi: 10.1001/archsurg.1997.01430330009001.
  » https://doi.org/10.1001/archsurg.1997.01430330009001
• ⁷ Takeda FR, Sallum RAA, Ribeiro U Jr, Cecconello I. Laparoscopic transhiatal esophagectomy in esophageal cancer patients with high-risk post-operative complications. Dis Esophagus. 2021:doab022. doi: 10.1093/dote/doab022.
  » https://doi.org/10.1093/dote/doab022
• ⁸ Takeda FR, Tutihashi R, Tustumi F, Sallum RAA, de Freitas Busnardo F, Ribeiro U Jr, Cecconello I. Supercharged cervical anastomosis for esophagectomy and gastric pull-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(3):688-697.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.06.021.
  » https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2020.06.021
• ⁹ Takeda FR Dr, Cecconello I. The complex assessment of anastomosis' perfusion following esophagectomy: Set in stone? Eur J Surg Oncol. 2021;47(6):1491-1492. doi: 10.1016/j.ejso.2020.11.010.
  » https://doi.org/10.1016/j.ejso.2020.11.010
• ¹⁰ Vieira FM, Chedid MF, Gurski RR, Schirmer CC, Cavazzola LT, Schramm RV, Rosa ARP, Kruel CDP. Transhiatal esophagectomy in squamous cell carcinoma of the esophagus: what are the best indications? Arq Bras Cir Dig. 2021;33(4):e1567. doi: 10.1590/0102-672020200004e1567.
  » https://doi.org/10.1590/0102-672020200004e1567

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jan 2022
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  28 Jul 2021
• Aceito
  02 Set 2021