INSTRUCTIONS
A Not At All
Listed below are statements about hearing aids. Please circle the letter that indicates the extent to which you agree with each statement. Use the list of words on the right to determine your answer.
B A Little
C Somewhat
D Medium
E Considerably
F Greatly
G Tremendously
1.
My hearing aids will help me understand the people I speak with most frequently.
A B C D E F G
2.
I will be frustrated when my hearing aids pick up sounds that keep me from hearing what I want to hear.
A B C D E F G
3.
Getting hearing aids is in my best interest.
A B C D E F G
4.
People will notice my hearing loss more when I wear my hearing aids.
A B C D E F G
5.
My hearing aids will reduce the number of times I have to ask people to repeat.
A B C D E F G
6.
My hearing aids will be worth the trouble.
A B C D E F G
7.
Sometimes I will be bothered by an inability to get enough loudness from my hearing aids without feedback (whistling).
A B C D E F G
8.
I will be content with the appearance of my hearing aids.
A B C D E F G
9.
Using hearing aids will improve my self-confidence.
A B C D E F G
10.
My hearing aids will have a natural sound.
A B C D E F G
11.
My hearing aids will be helpful on most telephones without amplifiers or loudspeakers. (If you hear well on the telephone without hearing aids, check here ο)
A B C D E F G
12.
The person who provides me with my hearing aids will be competent.
A B C D E F G
13.
Wearing my hearing aids will make me seem less capable.
A B C D E F G
14.
The cost of my hearing aids will be reasonable.
A B C D E F G
15.
My hearing aids will be dependable (need few repairs).
A B C D E F G
LIFETIME HEARING AID EXPERIENCE (includes all old and current hearing aids)
DAILY HEARING AID USE
DEGREE OF HEARING DIFFICULTY (without wearing a hearing aid)
None
None
None
Less than 6 weeks
Less than 1 hour per day
Mild
6 weeks to 11 months
1 to 4 hours per day
Moderate
1 to 10 years
4 to 8 hours per day
Moderately Severe
Over 10 years
8 to 16 hours per day
Severe
SCALE
ITEMS (*) = reversed item
Positive Effect
1, 3, 5, 6, 9, 10
Service & Cost
12, 14, 15
Negative Features
2*, 7*, 11
Personal Image
4*, 8, 13*
Response
Not a Reversed Item
Reversed Item
A Not At All
1
7
B A Little
2
6
C Somewhat
3
5
D Medium
4
4
E Considerably
5
3
F Greatly
6
2
G Tremendously
7
1
Instruções: abaixo estão listadas opiniões sobre os aparelhos auditivos. Por favor, circule a letra que indica o grau em que você concorda com cada afirmação. Use a lista de palavras à direita para determinar sua resposta.
A nunca
B pouco
C mais ou menos
D moderadamente
E consideravelmente
F muito
G bastante
1.Meu aparelho auditivo me ajudará a entender as pessoas com quem falo mais frequentemente.
A B C D E F G
2.Ficarei frustrado quando meu aparelho auditivo detectar barulhos que me atrapalhem de ouvir o que eu quero ouvir.
A B C D E F G
3.Obter aparelho auditivo é meu maior interesse.
A B C D E F G
4. As pessoas notarão mais minha perda de audição quando eu usar aparelho auditivo.
A B C D E F G
5. Meu aparelho auditivo irá reduzir o número de vezes que eu tenho que pedir às pessoas para repetir.
A B C D E F G
6. O meu aparelho auditivo valerá a pena.
A B C D E F G
7. Posso ser incomodado por um apito se eu aumentar muito o volume do meu aparelho auditivo.
A B C D E F G
8. Eu vou estar satisfeito com a aparência do meu aparelho auditivo.
A B C D E F G
9. Usar aparelho auditivo irá melhorar minha autoconfiança.
A B C D E F G
10. O meu aparelho auditivo terá um som natural.
A B C D E F G
11. O meu aparelho auditivo será útil na maioria dos telefones, sem amplificadores ou alto-falantes. (Se você ouvir bem no telefone sem aparelho auditivo, assinale aqui □)
A B C D E F G
12. O profissional que definir meu aparelho auditivo será competente.
A B C D E F G
13. Usar aparelho auditivo irá me tornar menos capaz.
A B C D E F G
14. O custo do meu aparelho auditivo será razoável.
A B C D E F G
15. Meu aparelho auditivo será confiável (precisará de poucos reparos).
A B C D E F G
TEMPO DE EXPERIÊNCIA COM APARELHO AUDITIVO (inclui todos os aparelhos auditivos antigos e atuais)
USO DIÁRIO DO APARELHO AUDITIVO
GRAU DE DIFICULDADE DE AUDIÇÃO (sem uso do aparelho auditivo)
□ Nenhum
□ Nenhum
□ Nenhuma
□ menos de 6 semanas
□ Menos de 1 hora por dia
□ Pouca
□ 6 semanas a 11 meses
□ 1 a 4 horas por dia
□ Moderada
□ 1 a 10 anos
□ 4 a 8 horas por dia
□ Severa
□ mais de 10 anos
□ 8 a 16 horas por dia
□ Grave
ESCALA
ITENS (*) = item invertido
Efeito positivo
1,3,5,6,9,10
Serviço e Custo
12,14,15
Recursos Negativos
2*,7*,11
Imagem Pessoal
4*,8,13*
Resposta
Não é um item invertido
Item invertido
A Nunca
1
7
B Pouco
2
6
C Mais ou menos
3
5
D Moderadamente
4
4
E Consideravelmente
5
3
F Muito
6
2
G Bastante
7
1
Table 1
First and second application of each question in the questionnaire as to the mean, median, minimum number, maximum number and standard deviation
Table 2
Average between the first and second application of each question in the questionnaire as to the mean, median, minimum number, maximum number and standard deviation.
Table 3
Distribution regarding the subscales of the Questionnaire.
INSTRUCTIONS
A Not At All
Listed below are statements about hearing aids. Please circle the letter that indicates the extent to which you agree with each statement. Use the list of words on the right to determine your answer.
B A Little
C Somewhat
D Medium
E Considerably
F Greatly
G Tremendously
1.
My hearing aids will help me understand the people I speak with most frequently.
A B C D E F G
2.
I will be frustrated when my hearing aids pick up sounds that keep me from hearing what I want to hear.
A B C D E F G
3.
Getting hearing aids is in my best interest.
A B C D E F G
4.
People will notice my hearing loss more when I wear my hearing aids.
A B C D E F G
5.
My hearing aids will reduce the number of times I have to ask people to repeat.
A B C D E F G
6.
My hearing aids will be worth the trouble.
A B C D E F G
7.
Sometimes I will be bothered by an inability to get enough loudness from my hearing aids without feedback (whistling).
A B C D E F G
8.
I will be content with the appearance of my hearing aids.
A B C D E F G
9.
Using hearing aids will improve my self-confidence.
A B C D E F G
10.
My hearing aids will have a natural sound.
A B C D E F G
11.
My hearing aids will be helpful on most telephones without amplifiers or loudspeakers. (If you hear well on the telephone without hearing aids, check here ο)
A B C D E F G
12.
The person who provides me with my hearing aids will be competent.
A B C D E F G
13.
Wearing my hearing aids will make me seem less capable.
A B C D E F G
14.
The cost of my hearing aids will be reasonable.
A B C D E F G
15.
My hearing aids will be dependable (need few repairs).
A B C D E F G
LIFETIME HEARING AID EXPERIENCE (includes all old and current hearing aids)
DAILY HEARING AID USE
DEGREE OF HEARING DIFFICULTY (without wearing a hearing aid)
None
None
None
Less than 6 weeks
Less than 1 hour per day
Mild
6 weeks to 11 months
1 to 4 hours per day
Moderate
1 to 10 years
4 to 8 hours per day
Moderately Severe
Over 10 years
8 to 16 hours per day
Severe
SCALE
ITEMS (*) = reversed item
Positive Effect
1, 3, 5, 6, 9, 10
Service & Cost
12, 14, 15
Negative Features
2*, 7*, 11
Personal Image
4*, 8, 13*
Response
Not a Reversed Item
Reversed Item
A Not At All
1
7
B A Little
2
6
C Somewhat
3
5
D Medium
4
4
E Considerably
5
3
F Greatly
6
2
G Tremendously
7
1
Instruções: abaixo estão listadas opiniões sobre os aparelhos auditivos. Por favor, circule a letra que indica o grau em que você concorda com cada afirmação. Use a lista de palavras à direita para determinar sua resposta.
A nunca
B pouco
C mais ou menos
D moderadamente
E consideravelmente
F muito
G bastante
1.Meu aparelho auditivo me ajudará a entender as pessoas com quem falo mais frequentemente.
A B C D E F G
2.Ficarei frustrado quando meu aparelho auditivo detectar barulhos que me atrapalhem de ouvir o que eu quero ouvir.
A B C D E F G
3.Obter aparelho auditivo é meu maior interesse.
A B C D E F G
4. As pessoas notarão mais minha perda de audição quando eu usar aparelho auditivo.
A B C D E F G
5. Meu aparelho auditivo irá reduzir o número de vezes que eu tenho que pedir às pessoas para repetir.
A B C D E F G
6. O meu aparelho auditivo valerá a pena.
A B C D E F G
7. Posso ser incomodado por um apito se eu aumentar muito o volume do meu aparelho auditivo.
A B C D E F G
8. Eu vou estar satisfeito com a aparência do meu aparelho auditivo.
A B C D E F G
9. Usar aparelho auditivo irá melhorar minha autoconfiança.
A B C D E F G
10. O meu aparelho auditivo terá um som natural.
A B C D E F G
11. O meu aparelho auditivo será útil na maioria dos telefones, sem amplificadores ou alto-falantes. (Se você ouvir bem no telefone sem aparelho auditivo, assinale aqui □)
A B C D E F G
12. O profissional que definir meu aparelho auditivo será competente.
A B C D E F G
13. Usar aparelho auditivo irá me tornar menos capaz.
A B C D E F G
14. O custo do meu aparelho auditivo será razoável.
A B C D E F G
15. Meu aparelho auditivo será confiável (precisará de poucos reparos).
A B C D E F G
TEMPO DE EXPERIÊNCIA COM APARELHO AUDITIVO (inclui todos os aparelhos auditivos antigos e atuais)
USO DIÁRIO DO APARELHO AUDITIVO
GRAU DE DIFICULDADE DE AUDIÇÃO (sem uso do aparelho auditivo)
□ Nenhum
□ Nenhum
□ Nenhuma
□ menos de 6 semanas
□ Menos de 1 hora por dia
□ Pouca
□ 6 semanas a 11 meses
□ 1 a 4 horas por dia
□ Moderada
□ 1 a 10 anos
□ 4 a 8 horas por dia
□ Severa
□ mais de 10 anos
□ 8 a 16 horas por dia
□ Grave
ESCALA
ITENS (*) = item invertido
Efeito positivo
1,3,5,6,9,10
Serviço e Custo
12,14,15
Recursos Negativos
2*,7*,11
Imagem Pessoal
4*,8,13*
Resposta
Não é um item invertido
Item invertido
A Nunca
1
7
B Pouco
2
6
C Mais ou menos
3
5
D Moderadamente
4
4
E Consideravelmente
5
3
F Muito
6
2
G Bastante
7
1