Fatores assistenciais e gestacionais associados à anemia em nutrizes atendidas em um banco de leite humano

Healthcare and gestational factors associated with anemia in nursing mothers attended in a human milk bank

Resumo

A anemia é um problema de saúde pública que acomete cerca de 30% das gestantes brasileiras, podendo acarretar efeitos deletérios à saúde e qualidade de vida do binômio mãe-filho. O objetivo deste artigo é avaliar os fatores assistenciais e gestacionais associados à anemia entre nutrizes atendidas em um banco de leite humano (BLH) de referência. Estudo transversal com dados secundários referentes a informações sociodemográficas e gestacionais de 12283 nutrizes no período de 2009 a 2012. Aplicaram-se os testes Kolmogorov-Smirnov e Qui-quadrado ou exato de Fisher. Estimaram-se as Razões de Prevalência (RP) e respectivos Intervalos de Confiança-IC95%, por meio da Regressão de Poisson com variância robusta. Identificou-se a prevalência de anemia em 29,2% da amostra, sendo maior entre as mães que não realizaram o pré-natal (RP = 3,84; IC95% 3,26-4,54); as que realizaram até 3 consultas pré-natais (RP = 1,92; IC95% 1,21-3,06) e aquelas que tiveram gestação múltipla (RP = 2,29; IC95% 1,25-4,19). Os resultados apontaram maior prevalência de anemia entre as mulheres que não realizaram o pré-natal apropriado e as que tiveram gestações múltiplas, destacando-se a importância da assistência à saúde como fator de prevenção à anemia e demais intercorrências gestacionais.

Gestação; Anemia; Bancos de Leite; Atenção à saúde; Cuidado pré-natal

Abstract

Anemia is a public health problem that affects about 30% of Brazilian women, which may cause deleterious effects on the health and quality of life of mother and child. This article seeks to evaluate the healthcare and gestational factors associated with anemia among mothers receiving care at a human milk bank (HMB) of reference. It is a cross-sectional study with secondary data about sociodemographic and pregnancy information on 12283 nursing mothers from 2009 to 2012. The Kolmogorov-Smirnov and chi-square or Fisher’s exact tests were applied. The prevalence ratios (PR) and their 95% confidence intervals were estimated by Poisson regression with robust variance. Anemia was identified in 29.2% of the sample and the prevalence was higher among mothers who did not have prenatal appointments (PR = 3.84; 95% CI 3.26 to 4.54); those who made 3 or less antenatal visits (PR = 1.92; 95% CI 1.21 to 3.06) and those who have had multiple pregnancies (OR = 2.29, 95% CI 1.25 to 4.19). The results showed a higher prevalence of anemia among women who did not have the appropriate prenatal care and who have had multiple pregnancies, highlighting the importance of healthcare as a factor in the prevention of anemia and other complications during pregnancy.

Pregnancy; Anemia; Milk bank; Healthcare; Prenatal care

Introdução

A anemia pode ser definida como um estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é anormalmente baixa em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais¹. Todavia, sabe-se que, entre as diversas causas de anemia descritas na literatura, a deficiência de ferro, que resulta na chamada anemia ferropriva, é a mais comum. Esse agravo ocorre em razão de um balanço negativo entre a quantidade de ferro biodisponível e a necessidade desse nutriente em um longo período de tempo, acometendo principalmente crianças, gestantes e nutrizes^1,2.

Segundo um estudo publicado em 2015, pela Organização Mundial de Saúde¹, estima-se que mais da metade das gestantes sejam anêmicas nos países em desenvolvimento, enquanto nos países desenvolvidos essa situação acomete cerca de um quarto das grávidas. Já no Brasil, o Ministério da Saúde (MS) indica prevalência de 30%¹. Em virtude deste cenário, a redução da anemia está inserida entre as metas globais de nutrição para 2025, com perspectiva de declínio de 50% entre as mulheres em idade reprodutiva^1-3.

Os altos valores de prevalência de anemia durante a gestação estão relacionados às adaptações fisiológicas que incluem aumento de aproximadamente 50% do nível plasmático para suprir a hipertrofia vascular do útero em expansão durante a gravidez⁴. Apesar da redução na depleção do ferro em virtude da amenorreia gestacional e concomitante aumento na absorção intestinal desse mineral, ainda há grande demanda de ferro na gestação, sendo esta de 0,8 até 7,5 mg/dia entre o primeiro até o final do terceiro trimestre^4,5.

As consequências da anemia na gestação, assim como sua causalidade multifatorial, são complexas tendo em vista possíveis efeitos deletérios à saúde e qualidade de vida do binômio mãe-filho⁶. A presença desta condição favorece o incremento da taxa de mortalidade materna e perinatal; maior risco de prematuridade, baixo peso ao nascer e reservas de ferro abaixo do normal entre os recém-nascidos^5,6.

A nutrição adequada, com oferta apropriada de ferro, somada à suplementação deste mineral é recomendada em todo o mundo durante o período gestacional, a fim de ajustar o seu status e prevenir a sua deficiência¹. Cumpre ainda salientar que a deficiência de outros nutrientes (vitamina A e zinco, por exemplo) pode favorecer o quadro de anemia⁷, assim como situações clínicas como inflamação crônica, distúrbios hereditários e doenças infecciosas (malária e parasitas intestinais), frequentemente mediadas pelas condições socioeconômicas da gestante e acesso incipiente aos serviços de saúde durante o acompanhamento gestacional⁸.

O pré-natal se configura como um momento importante de promoção à saúde da gestante e do feto e tem como objetivo a prevenção dos determinantes da morbimortalidade materno-infantil, diminuindo os agravos comuns ao período da gestação, incluindo a anemia^8,9. Assim, demanda-se, neste período, uma abordagem ampla que identifique todos os possíveis fatores causais da anemia, aspectos promotores da sua continuidade e que possam comprometer o seu controle efetivo^4,10.

O MS considera como ideal a realização de, no mínimo, seis consultas durante a gestação¹¹, no entanto, observa-se no Brasil, uma baixa qualidade do pré-natal associada à menor renda familiar, idade materna inferior a 18 anos, menor escolaridade materna e ausência de companheiro¹².

Diante do exposto, este artigo objetivou avaliar os fatores assistenciais e gestacionais associados à anemia gestacional em nutrizes atendidas em um banco de leite humano (BLH) de referência.

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal com dados secundários, obtidos de formulários estruturados do próprio serviço, com os dados coletados no período de 2009 a 2012 em um BLH de uma maternidade referência de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Para a presente investigação foram utilizadas informações sociodemográficas (idade, endereço, profissão e estado civil), assistenciais (local do pré-natal, número de consultas, orientações sobre o aleitamento materno - AM no pré-natal) e gestacionais maternas (hemoglobina no período da gestação, tipo de parto, idade gestacional, peso ao nascer, morbidade referida, transfusão de sangue, gestação múltipla e experiência prévia em AM) em nutrizes atendidas no BLH.

Para fins de análise, as consultas pré-natais realizadas pelas mães foram classificadas em três categorias: (1) não realizou, e até três consultas, (2) de quatro a seis consultas e (3) seis ou mais consultas pré-natais, essa categorização foi realizada para melhor distribuição das participantes entre os grupos, uma vez que houve baixa adesão ao pré-natal na amostra estudada. No entanto, ressalta-se que o número ideal de consultas, segundo o MS é de no mínimo seis¹¹.

Já a idade gestacional foi categorizada em pré-termo (menos de 37 semanas completas de gestação) e a termo (de 37 semanas a menos de 42 semanas completas de gestação)¹³. Em relação à idade da nutriz, esta foi categorizada em quatro faixas: menores de 20 anos (adolescentes); adultas jovens, com idade entre 20 a 29 anos; adultas, com idade entre 30 a 39 anos e adultas, com 40 anos ou mais^14,15.

Quanto ao estado civil, foram consideradas mulheres casadas aquelas com qualquer forma de relação estável com o parceiro e, no que se refere às concentrações de hemoglobina, as mesmas foram consideradas normais quando incluídas no intervalo de 12 a 16g/dL¹⁶. Ressalta-se que essas informações foram coletas a partir dos exames de sangue apresentados no momento do atendimento no BLH.

Os dados obtidos foram organizados no programa Microsoft Office Excel versão 2007 e analisados com auxílio dos softwares Statistical Package for the Social Sciences^® (SPSS), versão 19.0, e Stata^® versão 11.2. Após análise de consistência, as variáveis quantitativas foram testadas quanto à adesão à distribuição normal por meio do teste Kolmogorov-Smirnov e foram realizadas estimativas das medidas de frequências (absolutas e relativas), tendência central (médias e medianas) e de dispersão (desvio-padrão, valores mínimo e máximo). Ademais, foram aplicados os testes Qui-quadrado ou exato de Fisher para comparação de proporções.

Por fim, foram estimadas as Razões de Prevalência (RP) da presença de anemia, com os respectivos Intervalos de Confiança-IC95% por meio da Regressão de Poisson com variância robusta. Foram incluídas no modelo multivariado as variáveis com valor p < 0,20 na análise univariada. O método backward foi utilizado para eliminação das variáveis e o teste Hosmer e Lemeshow empregado para ajuste do modelo final. Para todas as análises foi adotado o nível de significância de 5% (p < 0,05).

Quanto aos aspectos éticos, ressalta-se que esse estudo faz parte do projeto “Banco de leite humano de referência em Minas Gerais: caracterização, intervenção e avaliação”, aprovado pelos Comitês de Ética envolvidos.

Resultados

No total foram avaliadas 12283 nutrizes, sendo que 83,1% apresentavam entre 20 e 39 anos e 60,8% eram casadas. Além disso, 74,8% relataram trabalho remunerado e 71,6% residiam na capital mineira. Em relação às variáveis assistenciais, 98,7% afirmaram ter realizado pré-natal, das quais 53,1% fizeram o acompanhamento no serviço público de saúde e 86,6% relataram ter realizado mais de seis consultas. Demais dados de caracterização estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1
Características sociodemográficas, assistenciais e gestacionais da amostra estudada referente à anemia. Banco de leite humano. Belo Horizonte/MG, Brasil, 2009 - 2012.

Variáveis	Categorias	N	Percentual (%)
Sociodemográficas
Idade	< 20 anos	1522	13,0
	20 a 29 anos	4780	41,0
	30 a 39 anos	4916	42,1
	40 anos ou mais	450	3,9
Local de residência	Belo Horizonte	7161	71,6
	Região metropolitana	2374	23,8
	Demais cidades	460	4,6
Profissão	Do lar	1927	19,8
	Estudante	524	5,4
	Remunerada	7257	74,8
Estado civil	Solteira	4123	38,0
	Casada	6595	60,8
	Outros	131	1,2
Assistenciais
Pré-natal	Sim, público	6181	52,4
	Sim, privado	5468	46,3
	Não	150	1,3
Nº consultas pré-natais	Até 3	285	2,6
	De 4 a 6	1168	10,8
	Acima de 6	9349	86,6
Orientações sobre AM no pré-natal	Sim, individual	2410	23,9
	Sim, em grupo	1496	14,9
	Não	6168	61,2
Gestacionais
Experiência prévia em AM	Sim	2851	38,9
	Não	4478	61,1
Morbidade referida	Sim	1967	20,6
	Não	7573	79,4
Idade gestacional	RN pré-termo RN a termo	2384 6339	27,3 72,7
Hemoglobina	Normal	768	70,8
	Abaixo do VR	317	29,2
Transfusão	Sim	150	2,3
	Não	6421	97,7
Tipo de parto	Normal	4905	41,6
	Cesárea	6574	55,7
	Fórceps	319	2,7
Peso ao nascer	Baixo peso	1532	16,5
	Peso adequado	7755	83,5
Gestação múltipla	Sim	85	0,9
	Não	9202	99,1

• Nota: AM: Aleitamento materno; RN: Recém-nascido; VR: valor de referência.

A prevalência de anemia gestacional foi identificada em 29,2% da amostra e foi associada, na análise univariada, com características sociodemográficas da mulher, como profissão (p = 0,008), estado civil (p = 0,023), número de consultas pré-natal (p = 0,005) e gestação múltipla (p = 0,043) (Tabela 2). Além disso, as variáveis “local de realização do pré-natal” (p = 0,186) e “idade” (p = 0,205) também foram recrutadas para análise multivariada, por apresentarem valor p inferior ou aproximado a 0,20.

Tabela 2
Fatores associados à classificação de anemia da amostra estudada. Banco de leite humano. Belo Horizonte/MG, Brasil, 2009 - 2012.

Variáveis	Hemoglobina
	Não anêmicas (%)	Anêmicas (%)	Pa	RP
Idade
< 20 anos	63,9	36,1	0,205	1,08
20 a 29 anos	71,9	28,1		0,84
30 a 39 anos	72,0	28,0		0,84
40 anos ou mais	66,7	33,3		1,00
Residência
Belo Horizonte	71,9	28,1	0,634	0,99
Região metropolitana	68,5	31,5		1,11
Demais cidades	71,6	28,4		1,00
Profissão
Do lar	63,3	36,7	0,008	1,45
Estudante	70,0	30,0		1,18
Remunerada	74,7	25,3		1,00
Estado civil
Solteira	66,7	33,3	0,019	0,78
Casada	74,6	25,4		0,59
Outros	57,1	42,9		1,00
Pré-natal
Sim, público	69,7	30,3	0,186	1,00
Sim, privado	72,7	27,3		0,90
Não	40,0	60,0		1,98
Nº consultas pré-natais
Até 3	46,4	53,6	0,005	1,92
De 4 a 6	65,0	35,0		1,25
Acima de 6	72,0	28,0		1,00
Orientações sobre AM no pré-natal
Sim, individual	72,9	27,1	0,587	0,89
Sim, em grupo	68,3	31,7		1,05
Não	69,7	30,3		1,00
Experiência prévia em AM
Sim	66,3	33,7	0,249	1,14
Não	70,6	29,4		1,00
Morbidade referida
Sim	71,6	28,4	0,788	0,96
Não	70,3	29,7		1,00
Transfusão
Sim	76,9	23,1	1,000	0,81
Não	71,6	28,4		1,00
Tipo de parto
Normal	69,6	30,4	0,563	1,32
Cesárea	71,5	28,5		1,24
Fórceps	76,9	23,1		1,00
Peso ao nascer
Baixo peso	69,6	30,4	0,386	1,12
Peso adequado	72,9	27,1		1,00
Gestação múltipla
Sim	37,5	62,5	0,043	2,26
Não	72,4	27,6		1,00
Idade gestacional
RN pré-termo	71,0	29,0	0,876	1,02
RN a termo	71,7	28,3		1,00

• ^a teste qui quadrado. Nota: AM: Aleitamento materno; RN: Recém-nascido; VR: Valor de referência.

Na análise multivariada, comparando-se com mulheres que realizaram ao menos seis consultas pré-natais, maiores prevalências de anemia foram verificadas entre aquelas que não realizaram ou compareceram em até três consultas pré-natais (60,0% vs. 29,1%; p = 0,153), simultaneamente. Mulheres com gestação múltipla tiveram maior prevalência de anemia em relação às gestantes não gemelares (62,5% vs 27,6%; p = 0,043), assim como entre aquelas que realizaram até três consultas pré-natais, de quatro a seis consultas e seis ou mais (53,6% vs 35,0% vs 28,0%; p = 0,005), respectivamente (Tabela 3).

Tabela 3
Fatores assistenciais associados à anemia em mulheres atendidas em um Banco de Leite Humano- Belo Horizonte/MG, Brasil, 2009. Regressão de Poisson.

Categorias	RP	IC95%
Mulheres que não realizaram o pré-natal	3,84	3,26 - 4,54
Mulheres que realizaram até 3 consultas pré-natais	1,92	1,21 - 3,06
Mulheres que tiveram gestação múltipla	2,29	1,25 - 4,19

• IC: intervalo de confiança; RP: Razão de prevalência. Nota: No modelo multivariado foram contempladas as variáveis: Idade, Profissão, Estado Civil, Número de Consultas Pré-natal e Gestação Múltipla.

Discussão

O presente estudo encontrou uma prevalência moderada de anemia gestacional (29,2%), segundo parâmetros da Organização Mundial de Saúde (OMS)¹⁷, sendo esta condição associada a fatores assistenciais (pré-natal) e gestacionais (gestação múltipla)¹⁷. Adicionalmente, a prevalência identificada foi próxima das estimativas nacionais (30% a 40%) e destaca a anemia como um importante problema de saúde pública com potenciais repercussões negativas para a saúde da gestante e do bebê⁷.

Diante desse cenário, o governo brasileiro implantou em 2005 o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, revisto em 2013, que preconiza que todas as gestantes e mulheres até o terceiro mês pós-parto devem receber a suplementação de forma profilática, sendo a dosagem recomendada de 40mg de ferro elementar por dia^18-20. Além disso, o governo adotou também a obrigatoriedade da fortificação das farinhas de trigo e milho como outra medida para minimizar a anemia (RDC nº 344, de 2002)¹⁸.

Estima-se que essa estratégia de fortificação dos grãos possa contribuir para 67% de declínio da anemia ferropriva e favoreça a queda de 19% na incidência de baixo peso ao nascer¹⁹. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a suplementação diária de ferro no período gestacional reduziu o risco de anemia materna em 70% e deficiência de ferro em 57%^17,21. No entanto, a baixa adesão à suplementação tem se apresentado como uma grande barreira para o sucesso desta proposta^18,19.

Um dos eventos relacionados à baixa adesão à suplementação do sulfato ferroso são os efeitos colaterais ocasionados, como por exemplo, náuseas, vômitos, diarreia, constipação e dor abdominal²¹. Além disso, um estudo comparou a dosagem de ferritina sérica em gestantes que recebiam 40, 60 e 80 mg de ferro por dia (doses recomendadas pela OMS) e não houve diferença significativa entre as três dosagens^22,23. Portanto adotar a suplementação de 40mg conforme o MS preconiza, pode ser considerada uma estratégia para diminuir os efeitos negativos da suplementação do sulfato ferroso²².

Em um estudo realizado por Sinisterra-Rodriguez²⁴ detectou-se a anemia em 691 grávidas atendidas no terceiro trimestre da gestação em um hospital maternidade, em São Paulo. Foram identificadas 29,2% de gestantes anêmicas. Não se observou associação entre a frequência da anemia e o atendimento pré-natal nem entre anemia e desnutrição materna, porém houve associação entre o baixo peso ao nascer e a anemia. Além disso, a hemoglobina de mulheres que usaram suplemento de ferro foi estatisticamente maior em relação àquelas que não utilizaram²⁴.

Em estudo realizado em 13 municípios das diferentes regiões do Brasil, a partir da adoção das medidas mencionadas, a incidência de anemia entre gestantes diminuiu de 25% para 20% em toda a amostra⁷. Entretanto, apesar do aumento no valor da hemoglobina, de 11,8g/dL antes da fortificação para 11,9g/dL após a fortificação, a prevalência de anemia continuou alta, principalmente nas regiões Norte (25%) e Nordeste (29%), demonstrando baixa efetividade das medidas mencionadas⁷.

Outro estudo realizado em Teresina (Piauí) avaliou a concentração de hemoglobina de gestantes que deram a luz quando a fortificação ainda não era obrigatória e novamente após a implementação dessa estratégia²³. O estudo encontrou que os níveis médios de hemoglobina subiram de 11,7 g/dL, antes da fortificação, para 12,4 g/dL, após a fortificação a prevalência de anemia caiu de 27,2% no grupo não fortificado para 11,5% no grupo fortificado (p < 0,001). Ou seja, a prevalência deste agravo gestacional antes da fortificação representava um problema de importância epidemiológica moderada e, após a fortificação, o problema passou para a categoria leve, segundo a classificação da OMS^21,23.

Ademais, foi evidenciado, no estudo atual, associação entre a presença de anemia e fatores assistenciais, com destaque para a ausência ou baixo número de consultas pré-natais^25,26. Entre as mulheres da pesquisa, 53,6% apresentaram resultado muito distante da preconização do MS que, através do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento²⁷, implantado no ano 2000, orienta pelo menos seis consultas pré-natais para toda gestação a termo, com início do acompanhamento ainda no primeiro trimestre da gravidez^25,26. O maior número de consultas possibilita a avaliação das intercorrências clínico-obstétricas mais frequentes²⁶. Além disso, o início precoce do acompanhamento à gestante associa-se a benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê, diminuindo a incidência de baixo peso, peso insuficiente ao nascer e prematuridade, bem como favorecendo a prática de aleitamento materno (AM)^22,26,27.

A literatura aponta que mulheres grávidas que recebem assistência no início da gestação e comparecem a mais consultas de pré-natal tendem a apresentar melhores resultados maternos e perinatais comparado às gestantes que o iniciam tardiamente ou entre aquelas que tiveram as consultas mais concentradas em um único trimestre^28,29.

Ressalta-se, que a consulta pré-natal propicia o acompanhamento dos parâmetros bioquímicos da gestante, com o objetivo de identificar carências nutricionais precocemente e estabelecer as intervenções cabíveis²⁹. Adicionalmente, é importante que a orientação nutricional seja realizada durante todo o pré-natal, ou até mesmo no período anterior à gestação^6,30. Este acompanhamento tem um papel fundamental no resultado obstétrico, além de ser um importante aliado no combate à alimentação inadequada, pois incentiva a adoção de hábitos alimentares saudáveis com o intuito de melhorar o consumo de nutrientes essenciais à gestação, como o ferro, atuando de forma preventiva e terapêutica contra a anemia^2,31.

No presente estudo, essa carência nutricional também foi mais prevalente entre as mulheres em gestação múltipla, provavelmente devido à demanda aumentada de ferro, em razão de uma hematopoiese elevada, causada pela rápida expansão dos tecidos que ocorre neste período e, de maneira mais acentuada, em gestações múltiplas para atender as necessidades dos fetos³¹. Além disso, o estudo de Assunção et al.³² também relacionou a gestação ao maior risco de prematuridade, demonstrando que esse evento requer maior atenção e cuidado por parte dos serviços de saúde³².

No atual trabalho, a gestação múltipla foi observada em 0,9% de todas as gestantes, sendo que destas, 62,5% apresentaram hemoglobina abaixo dos valores de referência. Já nos achados de Graner e Barros³³ que, a partir dos estudos conduzidos em 131 prontuários de gestantes em um hospital e maternidade de São Paulo, detectou-se que 29,1% da amostra apresentavam gestação múltipla, sendo que 12,2% possuíam anemia³³. Tal achado coloca as gestações gemelares como um grupo mais susceptível à anemia ferropriva e demais carências nutricionais devido, principalmente, às especificidades deste tipo de gravidez, entretanto, os achados atuais ainda são inconsistentes no que concerne essa questão^33,34.

Estudos descritos na literatura concluíram que cuidados pré-natais intensivos para as mulheres com gravidez múltipla foram efetivos na promoção de desfechos gestacionais positivos e prevenção de agravos à saúde do binômio mãe-filho, o que reforça a importância da realização do pré-natal individualizado e adequado^34,35.

Ressalta-se a limitação de não se apontar as relações de causalidade entre as variáveis no presente estudo, uma vez que pesquisas de delineamento transversal não favorecem a identificação da ordem de exposição/resultado. Além disso, os dados disponíveis não possibilitaram classificar o tipo de anemia, porém, outros trabalhos apontam que a anemia ferropriva é a mais prevalente entre gestantes e nutrizes¹⁰. Ademais não foi avaliado o uso do sulfato ferroso e a ingestão alimentar de ferro entre as mulheres devido à ausência dessa informação no material investigado⁵.

Cumpre destacar, no entanto, que apesar das limitações descritas, os resultados deste estudo permitiram identificar fatores assistenciais e gestacionais associados à anemia em nutrizes, informações fundamentais para delinear intervenções direcionadas à saúde dessa população. Adicionalmente, destaca-se que o estudo foi conduzido dentro de um banco de leite humano, em uma maternidade pública, sendo este, um cenário real do serviço de saúde.

Por fim, o perfil das gestantes brasileiras associado aos indicadores de saúde materna e ao perfil das nutrizes estudadas é semelhante, considerando as desigualdades sociais, refletindo as condições diferenciadas de vida e de acesso a recursos sociais entre diversos grupos da população e a realidade da saúde materno-infantil no país³⁵.

Conclusão

Os resultados apontaram maior prevalência de anemia entre as mulheres que não realizaram o pré-natal de modo apropriado e entre aquelas que tiveram gestações múltiplas. Assim, destaca-se a importância do pré-natal como fator de prevenção à anemia e a necessidade de ampliação das intervenções ora propostas pelo governo para esta temática a fim de melhorar a qualidade da atenção à saúde da gestante e da nutriz.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2018

Histórico

• Recebido
  22 Jun 2016
• Revisado
  02 Mar 2017
• Aceito
  04 Mar 2017