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FATORES DE RISCO
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| ( ) Internação em UTI ( ) Imobilidade ( ) Percepção Sensorial diminuída ( ) Hipertermia ( ) Edema ( ) Desnutrição ( ) Obesidade ( ) Hipoalbuminemia ( ) Anemia ( ) Exposição à Umidade ( ) Diarreia ( ) Incontinência urinária ( ) Suor excessivo ( ) Exposição à exsudato de feridas |
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NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
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OXIGENAÇÃO
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Frequência respiratória: ______ rpm.
( ) Apnéia ( ) Bradipnéia ( ) Taquipnéia ( ) Dispnéia ( ) Ortopnéia ( ) Eupnéia ( ) Cianose
Expansibilidade torácica: ( ) Unilateral ( ) Bilateral. Assistência ventilatória: ( ) CPAP ( ) HOOD ( ) AVM ( ) Cateter de Oxigênio nasal |
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HIDRATAÇÃO E REGULAÇÃO ELETROLÍTICA
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| ( ) Edema ( ) Elasticidade da pele diminuída ( ) Pele ressecada |
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NUTRIÇÃO
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Via de administração de dieta: ( ) oral ( ) SNE ( ) SNG ( ) GTM ( ) dieta zero ( ) Hipoglicemia ( ) Hiperglicemia ( ) Disfagia ( ) Dor abdominal
( ) Intolerância alimentar ( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) Restrição de dieta |
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ELIMINAÇÃO
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Frequência de eliminação de fezes: ______ ( ) Constipação ( ) Diarreia ( ) Disúria ( ) Enterorragia ( ) melena
Frequência de eliminação de urina: _______ ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Nictúria ( ) Oligúria ( ) Polaciúria ( ) Retenção urinária ( ) Poliúria
( ) Micção espontânea ( ) Hematúria ( ) Incontinência urinária |
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SONO E REPOUSO
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| ( ) sono satisfatório ( ) insônia ( ) Sono insatisfatório ou prejudicado ( ) sonolência |
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LOCOMOÇÃO, MECÂNICA CORPORAL E MOTILIDADE
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( ) Alteração do nível de consciência ( ) Atrofia muscular ( ) Não deambula ( ) Uso de muletas ( ) uso de cadeira de rodas ( ) Deambula
( ) Deambula com ajuda ( ) Deambula com dificuldade ( ) Fadiga ( ) Força motora preservada ( ) Movimento corporal: reduzido, aumentado, normal, com auxílio ( ) Paralisia ( ) Paresia ( ) Parestesia ( ) Restrição de movimentos |
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INTEGRIDADE CUTÂNEO - MUCOSA
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Localização Anatômica da lesão: ______________________
Grau da lesão: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) não classificável ( ) lesão de dispositivos médicos ( ) lesão tissular profunda ( ) lesão de membranas mucosas
Área da lesão : comprimento:________ largura:________ Profundidade: ( ) plana ( ) túneis ( ) fístulas
Bordas da ferida : ( ) aderidas ( ) epitelizada ( ) bem definidas ( ) descoladas ( ) fibróticas/rígida ao toque ( ) hiperqueratose/tecido caloso ( ) macerada
Quantidade de exsudato: ( ) pouco ( ) moderado ( )grande
Odor do exsudato: ( ) ausente ( ) característico ( ) fétido
Aspecto do exsudato: ( ) ausente ( ) seroso ( ) serosanguinolento ( ) sanguinolento ( ) purulento ( ) seropurulento
Tipo de tecido no leito da ferida: ( ) granulação ( ) esfacelo ( ) escara ( ) epitelização
Sinais de infecção: ( ) edema ( ) aumento da temperatura ( ) hiperemia ( ) aumento de tecido necrosado ( ) ausente
Pele perilesão: ( ) íntegra ( ) sinais de inflamação ( ) dermatite ( ) macerada
Tempo de lesão: ____________ Origem da lesão: _____________________________ |
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REGULAÇÃO TÉRMICA
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| Temperatura axilar: ___ C ( ) Calafrios ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Pele fria ( ) Pele quente ( ) Estado Febril |
| REGULAÇÃO NEUROLÓGICA |
( ) Alteração nos reflexos ( ) Confusão mental ( ) Crises convulsivas ( ) Delírio ( ) Desorientação ( ) Força motora normal
Nível de consciência: _________ ( ) Paresia ( ) Parestesia |
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PERCEPÇÃO DOLOROSA
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Categorias
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Pontuação
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0
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1
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2
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Face
Pernas
Atividade
Choro
Consolabilidade |
Nenhuma expressão especial ou sorriso
Normais ou relaxadas
Quieta, na posição normal, movendo-se facilmente
Sem choro (acordada ou dormindo)
Satisfeita, relaxa |
Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introversão, desinteresse
Inquietas, agitadas, tensas
Contorcendo-se, movendo-se para frente e para trás, tensa
Gemidos ou choramingos; queixa ocasional
Tranquilizada por toques, abraços ou conversas ocasionais; pode ser distraída |
Tremor frequente do queixo, mandíbulas cerradas
Chutando ou esticadas
Curvada, rígida ou com comvimentos bruscos
Choro continuado, grito ou soluço; queixa com frequência
Difícil de consolar ou confortar |
PONTUAÇÃO DA ESCALA FLACC:
A criança ou o adolescente deve estar descoberto, dormindo ou acordado. Observe o paciente em um intervalo de 1 a 5 minutos a fim de identificar características relacionadas a cinco categorias.
0 = sem dor; 1 a 3 = dor leve; 4 a 6 = dor moderada; e 7 a 10 = dor intensa. Anote no prontuário eletrônico. Se identificado dor, discuta com a equipe a conduta a ser tomada. |
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NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS DE REGULAÇÃO VASCULAR
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| ( ) Normocárdico ( ) Bradicárdico ( ) Taquicárdico ( ) Ritmo cardíaco: ( ) regular ( ) irregular ( ) arritmia ( ) Presença de sopros, cianose, equimoses, hematomas, hematúria, hemorragia. Especificar: ___________ ( ) Tipo de pulso: ( ) normal ( ) forte/cheio ( ) fraco/fino ( ) irregular |
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SINAIS DE INFECÇÃO
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( ) Tecido de granulação friável ( ) Mau odor ( ) Aumento da dor na lesão
( ) Aumento de drenagem da ferida e mudanças de suas características (reaparecimento de sangue na drenagem, característica purulenta);
( ) Maior quantidade de tecido necrótico no leito da ferida;
( ) Aparecimento de bolsas ou necroses no leito da ferida;
( ) Ausência de sinais de cicatrização após 2 semanas de tratamento apropriado |
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NECESSIDADES HUMANAS DE TERAPÊUTICA
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Limpeza da lesão: ( ) soro fisiológico ( ) água destilada ( ) PHMB
Curativo utilizado: ( ) hidrogel ( ) espuma de poliuretano ( ) filme não estéril ( ) alginato ( ) alginato com prata ( ) hidrocolóide outros:_____________________________
Recomendações na troca de curativo: ____________________________________ |
Ferramentas gerenciais no cuidado de enfermagem a criança com lesão por pressão
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