Classe B: Controle da Eliminação
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Indicadores Clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Diarreia |
Cuidados na Incontinência Intestinal - 0410 |
- Determinar a causa física ou psicológica da incontinência fecal. - Determinar o início e tipo de incontinência intestinal, a frequência dos episódios, e todas as mudanças relacionadas à função intestinal ou consistência fecal. - Eliminar a causa da incontinência, se possível. - Lavar a área perianal com água e sabão e secá-la completamente após cada eliminação de fezes. - Proteger a pele do excesso de umidade da urina, fezes ou transpiração com um creme de barreira. - Monitorar a pele perianal para o desenvolvimento de úlcera de pressão e para infecção. - Monitorar quanto à evacuação intestinal adequada. - Evitar alimentos que causam diarreia. - Administrar medicamentos prescritos para a diarreia. |
Controle da Diarreia - 0460 |
- Verificar o histórico de diarreia. - Identificar fatores capazes de causar ou contribuir para a diarreia. - Monitorar a ocorrência de sinais e sintomas de diarreia. - Monitorar a pele na área perianal quanto a irritações e ulcerações. - Mensurar a diarreia/eliminação intestinal. |
Controle Intestinal - 0430 |
- Observar data da última evacuação. - Monitorar os movimentos intestinais, incluindo frequência, consistência, formato e cor. - Monitorar os ruídos intestinais. - Monitorar a ocorrência de diarreia, constipação e impactação. - Inserir supositório retal, conforme necessário. |
Classe D: Suporte Nutricional
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Indicadores Clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Dieta por sonda naso/oroenteral |
Alimentação por Sonda Enteral - 1056 |
- Inserir tubo nasogástrico, nasoduodenal, nasojejunal, de acordo com protocolo. - Aplicar a substância de fixação na pele e fixar a sonda de alimentação enteral com fita adesiva. - Monitorar quanto ao posicionamento correto da sonda por meio de inspeção da cavidade oral, checando resíduo gástrico, ou ouvindo quando ar é injetado e retirado. - Elevar a cabeceira da cama de 30º a 45º durante a nutrição. - Descontinuar a alimentação 30 a 60 minutos antes de abaixar a cabeceira. - Cessar a alimentação por sonda uma hora antes de um procedimento ou transporte se o paciente precisar ficar com a cabeceira em um ângulo abaixo de 30º. - Irrigar a sonda a cada 4 a 6 horas, durante a nutrição contínua e depois de cada alimentação intermitente. - Utilizar técnica limpa ao administrar a alimentação por sonda. - Checar a velocidade do fluxo de gotejamento ou fluxo da bomba de alimentação. - Diminuir o fluxo da sonda de alimentação e/ou sua concentração para controlar diarreias. - Monitorar a sensação de estômago cheio, náuseas e vômitos. - Checar resíduo gástrico a cada 4 a 6 horas nas primeiras 24 horas, depois a cada 8 horas durante a nutrição contínua. - Checar resíduo antes de cada nutrição intermitente. - Interromper alimentação por sonda na presença de resíduos maiores que 150ml. - Manter o balonete inflado do tubo endotraqueal ou da cânula de traqueostomia durante a nutrição. |
Classe E: Promoção do Conforto Físico
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Indicadores clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Dor |
Controle da Dor - 1400 |
- Fazer uma avaliação abrangente da dor para incluir a localização, características, início/duração, qualidade, intensidade ou severidade da dor e fatores precipitantes. - Observar as pistas não verbais de desconforto, sobretudo naqueles incapazes de se comunicarem efetivamente. - Assegurar cuidados analgésicos para o paciente. - Utilizar estratégias de comunicação terapêutica para ter ciência da experiência da dor e transmitir aceitação da resposta do paciente a dor. - Fornecer informações sobre a dor, como causas da dor, tempo de duração e desconforto esperado relacionado a procedimento. - Controlar fatores ambientais que possam influenciar a resposta do paciente ao desconforto. - Selecionar e implementar medidas farmacológicas e não farmacológicas para facilitar o alívio da dor. - Proporcionar o alívio ideal da dor do paciente com uso de analgésico prescrito. - Assegurar uma analgesia pré-tratamento e/ou estratégias não farmacológicas antes de procedimentos dolorosos |
Domínio Fisiológico Complexo
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Classe H: Controle de Medicamentos
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Indicadores Clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Dor |
Administração de Analgésicos - 2210 |
- Verificar local, característica, qualidade e gravidade da dor antes de medicar o paciente. - Verificar a prescrição médica quanto ao medicamento, dose e frequência do analgésico prescrito. - Escolher analgésico ou a combinação de analgésicos apropriados quando há prescrição de mais de um. - Determinar a seleção dos analgésicos, com base no tipo e na gravidade da dor. - Verificar o analgésico preferido, a via de administração e a dose para atingir analgesia adequada. - Escolher a via venosa em vez da muscular quando for o caso de injeções frequentes de analgésicos. - Monitorar sinais vitais antes e após a administração de analgésicos narcóticos. - Atender as necessidades de conforto e realizar outras atividades que ajudem a relaxar, a fim de facilitar a resposta analgésica. - Administrar analgésicos em horários fixos para prevenir picos e depressões da analgesia, especialmente em casos de dor intensa. - Administrar analgésicos e/ou medicamentos adjuvantes, quando necessário, para potenciar a analgesia. - Considerar o uso de infusão contínua, de forma isolada ou associada a opioides em bolo, para manter níveis séricos. - Instituir precauções de segurança para os pacientes em tratamento com analgésicos narcóticos. - Orientar o paciente a solicitar medicamentos analgésicos prescritos "se necessário" antes que a dor esteja grave. - Avaliar a efetividade dos analgésicos em intervalos regulares e frequentes após cada administração, mas, em especial, após as primeiras doses, observando também se ocorrem sinais e sintomas colaterais. - Documentar a respostar aos analgésicos e todos os efeitos colaterais. - Avaliar e documentar o nível de sedação de pacientes que recebem opioides. - Implementar ações para reduzir efeitos colaterais dos analgésicos. |
Sedação |
Controle da sedação - 2260 |
- Verificar alergias farmacológicas. - Esclarecer o paciente e/ou seus familiares acerca dos efeitos da sedação. - Avaliar o nível de consciência do paciente e os reflexos protetores antes de administrar sedação. - Administrar sedativos conforme solicitação do médico ou protocolo, titulando com cautela, de acordo com a resposta do paciente. - Monitorar níveis de consciência do paciente e sinais vitais. - Monitorar quanto aos eventos adversos do medicamento, incluindo agitação, depressão respiratória, hipotensão, arritmias, entre outras. |
Classe K: Controle Respiratório
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Indicadores Clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Assistência ventilatória mecânica |
Controle da Ventilação Mecânica: Invasiva - 3300 |
- Monitorar para condições que indiquem a necessidade de suporte ventilatório. - Monitorar para detecção de insuficiência respiratória iminente. - Iniciar a configuração e aplicação do ventilador. - Assegurar que os alarmes do respirador estejam ligados. - Monitorar rotineiramente ajustes do ventilador. - Verificar todas as conexões de ventilação regularmente. - Monitorar fatores que aumentam o trabalho da respiração do paciente/ventilador (p.ex., mordedura de TET, cabeceira da cama abaixada). - Monitorar os sintomas que indicam aumento do trabalho respiratório. - Monitorar a eficácia da ventilação mecânica sobre o estado fisiológico e psicológico do paciente. - Prestar cuidados para aliviar sofrimento do paciente (p.ex., posicionamento, sedação e/ou analgesia, limpeza traqueobrônquica). - Fornecer ao paciente um meio de comunicação (p.ex., papel e lápis, tabela com alfabeto). - Monitorar leituras da pressão do respirador, sincronicidade do paciente/ventilador e sons da respiração do paciente. - Realizar aspiração com base na presença de sons respiratórios adventícios e/ou aumento da pressão inspiratória. - Monitorar secreções pulmonares para quantidade, cor e consistência e documentar regularmente os achados. - Monitorar efeitos adversos da ventilação mecânica (p.ex., desvio da traqueia, infecção, barotrauma, distensão gástrica). - Monitorar para detecção de lesão da mucosa de tecido oral, nasal, traqueal ou laríngeo decorrente de pressão de vias aéreas artificiais, altas pressões do manguito ou extubações não planejadas. - Utilizar suporte de tubo comercializados em vez de esparadrapo ou cordas para fixar as vias respiratórias artificiais,a fim de evitar extubações não planejadas. - Posicionar para facilitar a combinação ventilação/perfusão. |
Controle de Vias Aéreas Artificiais - 3180 |
- Providenciar uma via aérea orofaríngea ou uma cânula orofaríngea para evitar mordidas no TET, conforme apropriado. - Inflar o balonete endotraqueal/da traqueostomia utilizando a técnica de volume oclusivo mínimo ou técnica de vazamento mínimo. - Manter a insuflação do balonete endotraqueal/da traqueostomia em 15 a 25 mmHg durante a ventilação mecânica e durante e após a alimentação. - Monitorar a pressão do balonete a cada 4 a 8 horas, durante a expiração. - Verificar a pressão do balonete logo após a administração de qualquer anestesia geral ou manipulação do TET. - Trocar a fixação endotraqueal a cada 24 horas, inspecionar a pele e a mucosa oral e reposicionar o TET na outra rima labial. - Afrouxar as fixações do TET comerciais pelo menos uma vez ao dia e realizar cuidados na pele. - Auscultar para verificar a presença de murmúrios vesiculares bilateralmente após a inserção e depois da troca da fixação endotraqueal/da traqueostomia. - Observar a marca de referência em centímetros no TET para monitorar possível deslocamento. - Auxiliar na radiografia de tórax, conforme necessário, para monitorar a posição do tubo. - Minimizar elevação e tração da via aérea artificial, suspendendo o circuito do ventilador com suportes acima da cabeça, usando bases giratórias e flexíveis e imobilizando o tubo durante mudança de decúbito, aspiração, desconexão e reconexão do ventilador. - Monitorar a presença de roncos e estertores nas vias aéreas superiores. - Monitorar a coloração, quantidade e consistência das secreções. - Realizar cuidados orais, conforme necessário. - Monitorar diminuição do volume de expiração e aumento da pressão inspiratória em pacientes em ventilação mecânica. - Instituir medidas para evitar a extubação acidental (ou seja, fixar a via aérea artificial com fitas adesivas ou cadarços, administrar sedação e relaxantes muscular, utilizar contenções nos membros superiores), conforme adequado. - Realizar cuidados à traqueia a cada 4 ou 8 horas, conforme apropriado (p.ex., higienizar a cânula interna, limpar e secar a área em volta do estoma e trocar a fixação da traqueostomia). - Inspecionar a pele em torno do estoma traqueal quanto à drenagem, hiperemia, irritação e ao sangramento. - Proteger a traqueostomia da água. |
Classe N: Controle da Perfusão Tissular
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Indicadores Clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Frequência cardíaca alterada |
Regulação Hemodinâmica - 4150 |
- Realizar uma avaliação geral do estado hemodinâmico (p.ex., verificar pressão arterial, frequência cardíaca, ritmo, pulso, pressão venosa central), conforme apropriado. - Monitorar e documentar pressão sanguínea, frequência cardíaca, ritmo e pulso. - Monitorar funcionamento de marca-passo, se apropriado. - Administrar medicações antiarrítmicas, conforme apropriado. - Monitorar os efeitos das medicações. |
Domínio Comportamental
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Classe T: Promoção do Conforto Psicológico
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Indicadores Clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Ansiedade |
Redução da Ansiedade - 5820 |
- Utilizar abordagem calma e tranquilizadora. - Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que provavelmente serão vivenciadas durante o procedimento. - Permanecer com o paciente para promover segurança e diminuir o medo. - Encorajar a verbalização dos sentimentos, das percepções e dos medos. - Identificar mudanças no nível de ansiedade. - Auxiliar o paciente a identificar situações que precipitam a ansiedade. - Administrar medicamentos para reduzir a ansiedade, conforme apropriado. - Avaliar sinais verbais e não verbais de ansiedade. |
Domínio Segurança
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Classe V: Controle de Riscos
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Indicadores Clínicos
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Intervenções de Enfermagem
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Atividades
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Agitação psicomotora, delirium
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Controle do Delírio - 6440 |
- Identificar fatores etiológicos que causam delírio. - Iniciar terapias para reduzir ou eliminar os fatores que causam delírio. - Reconhecer e documentar o subtipo de motor do delírio. - Monitorar o estado neurológico. - Reconhecer os medos e os sentimentos do paciente. - Permitir que o paciente mantenha rituais que limitem a ansiedade. - Administrar medicamentos prescritos "se necessário" para ansiedade ou agitação, mas limitar aqueles com efeitos colaterais anticolinérgicos. - Reduzir sedação em geral, mas controlar a dor com analgésicos, conforme indicado. - Remover estímulos sensoriais excessivos, quando possível. - Manter um ambiente bem iluminado que reduza contrastes agudos e sombras. - Manter um ambiente livre de riscos. - Utilizar restrições físicas, se necessário. - Informar o paciente sobre pessoa, lugar e tempo, conforme necessário. - Proporcionar um ambiente com pouca estimulação para o paciente, a fim de que a desorientação não seja aumentada pela superestimulação. |