Vulnerabilidades de refugiados árabes na atenção primária à saúde: uma revisão de escopoRESUMO
OBJETIVO Mapear e analisar as vulnerabilidades de refugiados árabes no contexto da atenção primária à saúde.
MÉTODO Revisão de escopo em que foram analisados estudos publicados nos idiomas inglês, espanhol e português, a partir de 2011. As bases foram Cochrane, Scopus, Health System Evidence , MedLine-PubMed, CINAHL, Embase, Lilacs, Web of Science , SciELO, NYAM Grey Literature , BVS, Banco de teses e dissertações Capes, Refworld e Journal of Refugee Studies. A análise dos dados foi realizada à luz do conceito de vulnerabilidade.
RESULTADOS Dos 854 estudos identificados, restaram 40 artigos para análise e extração dos indicadores de vulnerabilidade nas dimensões individual, social e programática. Em relação à dimensão individual, os principais indicadores identificados foram desemprego, moradias instáveis e superlotadas, falta de saneamento e de acesso à água, agravos mentais, doenças transmissíveis e crônicas não transmissíveis etc. Na dimensão programática foram identificadas, principalmente, equipes de saúde com sobrecarga de trabalho, falta de preparo para lidar com as barreiras culturais e linguísticas, demora para o atendimento. Em relação à dimensão social, constatou-se falta de acesso às escolas, à informação sobre os programas de saúde dos países de acolhida, aos direitos, entre outros.
CONCLUSÃO As vulnerabilidades constatadas evidenciam desvantagem dos refugiados perante os programas, serviços e sistema de saúde nos países de acolhida, além de colocar em evidência as profundas desigualdades que incidem nesse grupo. Aponta-se a necessidade de programas e políticas que promovam ações, no âmbito da atenção primária à saúde, que reconheçam e respondam às necessidades de saúde de refugiados.
Refugiados; Árabes; Necessidades e Demandas de Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Vulnerabilidade em Saúde; Revisão
ABSTRACT
OBJECTIVE To map and analyze the vulnerabilities of Arab refugees in the context of primary health care.
METHOD Scoping review in which studies published in English, Spanish and Portuguese languages from 2011 onwards were reviewed. The following databases were surveyed: Cochrane, Scopus, Health System Evidence, MedLine-PubMed, CINAHL, Embase, Lilacs, Web of Science, SciELO, NYAM Grey Literature, BVS, Capes Thesis and Dissertation Database, Refworld and Journal of Refugee Studies. Data were analyzed in light of the concept of vulnerability.
RESULTS Of the 854 studies identified, 40 articles were held for analysis and extraction of vulnerability indicators in the individual, social and programmatic dimensions. Regarding the individual dimension, the main indicators identified were unemployment, unstable and overcrowded housing, lack of sanitation and access to water, mental disorders, communicable and chronic noncommunicable diseases, etc. In the programmatic dimension, were identified, mainly, health teams with work overload, lack of preparation to deal with cultural and linguistic barriers, and delays in providing care. In relation to the social dimension, lack of access to schools, to information about health programs in the host countries, and to rights, among others, were found.
CONCLUSION Vulnerabilities found highlight the disadvantage of refugees regarding health programs, services and system in host countries, in addition to highlighting the deep inequalities that affect this group. It is pointed out the need for programs and policies that promote actions, within the scope of primary health care, which recognize and respond to the health needs of refugees.
Refugees; Arabs; Health Services Needs and Demand; Primary Health Care; Health Vulnerability; Review
INTRODUÇÃO
Em 2019 estimava-se que 275 milhões de pessoas migraram para fora das fronteiras de seus próprios países, o que significa que 3,5% da população mundial eram migrantes internacionais. Esse número triplicou nos últimos 45 anos 1 . Atualmente, há cerca de 79,5 milhões de pessoas em deslocamento forçado e, desses, 26 milhões são refugiados 2 , pessoas que “estão fora de seu país natal devido a fundados temores de perseguição relacionados a conflitos armados, questões de raça, religião, nacionalidade, pertencimento a grupo social ou opinião política, como também devido à violação grave e generalizada de direitos humanos” 3 .
Em 2011, devido ao que se denominou primavera árabe e ao conflito armado na Síria, o mundo árabe passou a ser o epicentro na temática do refúgio. A Síria tem, hoje, a maior população em deslocamento forçado no mundo, com 13,5 milhões em 2019, 6,7 milhões deles são refugiados. O Iraque tem cerca de 3,3 milhões de pessoas nessa situação e a Palestina, 5,5 milhões 2 . O Líbano possui a maior concentração de refugiados no mundo em relação à população geral (156/1.000) 4 , o que agrava as condições de saúde no país, destacando-se que a maioria dos refugiados procedem da Síria 5 .
As tendências globais do refúgio repercutem também no Brasil. Desde o início do conflito na Síria, 3.772 pessoas solicitaram refúgio no país 9 e, entre os árabes, a Síria, Palestina, Líbano e Iraque são os países de origem que mais tiveram sua condição de refugiados reconhecida no Brasil 10 .
A condição de refúgio já é um elemento de vulnerabilidade, dada a migração forçada e por representar grave e generalizada violação de direitos humanos 11 . O presente artigo tem como objetivo mapear e analisar os elementos de vulnerabilidade em saúde de refugiados árabes no âmbito da atenção primária em saúde (APS).
MÉTODO
Trata-se de uma revisão de escopo, conduzida segundo Arksey e O`Malley 12 em 5 estágios:
Estágio I: Identificação da pergunta de pesquisa.
Quais são os elementos de vulnerabilidade, nas dimensões individual, programática e social, que incidem sobre os refugiados árabes no contexto da atenção primária à saúde?
Estágio II: Identificação de estudos relevantes.
Foram utilizadas duas estratégias ( Tabela 1 ), adaptadas conforme a especificidade de cada base. As bases de dados foram: Lilacs, SciELO, NYAM Grey Literature , Cochrane, Health System Evidence , MedLine/PubMed, Embase, Web of Science , CINAHL, BVS, Banco de Teses e Dissertações Capes, Refworld e Journal of Refugee Studies . Foram incluídos estudos publicados entre 1 de janeiro de 2011 até 31 de dezembro de 2019, considerando o contexto histórico da primavera árabe.
Estágio III: Seleção dos estudos.
Foram critérios de inclusão: sujeitos dos estudos eram refugiados árabes, sírios, palestinos, iraquianos e libaneses na condição decorrente de migração forçada, pois são as nacionalidades que mais tiveram o status de refugiado reconhecido no Brasil 10 ; estudos que possibilitavam identificar elementos constitutivos do conceito de vulnerabilidade; estudos que apresentavam elementos de vulnerabilidade em qualquer das quatro fases do refúgio (origem, trânsito, destino e retorno); estudos que tiveram como cenário a APS.
Foram excluídos os estudos: sobre migrações voluntárias (deslocamento não forçado e migração econômica); não traziam dados originais/primários (artigo de opinião, relatos de experiência, revisões de literatura). Não delimitamos o tempo de migração dos sujeitos dos estudos.
Nós consideramos vulnerabilidade “um conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados à maior suscetibilidade de indivíduos e comunidades a um adoecimento ou agravo e, de modo inseparável, a menor disponibilidade de recursos para sua proteção” 13 . Também consideramos as três dimensões de análise interdependentes, inextricáveis e sinérgicas do conceito: individual, programática e social 13 . A dimensão individual toma como ponto inicial aspectos próprios ao modo de vida, que podem contribuir para a exposição a um determinado agravo à saúde, ou aspectos que podem proteger de determinados agravos. A dimensão programática integra os esforços dos programas institucionais, especialmente os programas de saúde. A dimensão social abrange todos os elementos contextuais, relacionados à vida em sociedade: a estrutura jurídica, política e ideológica, as diretrizes governamentais relacionadas à saúde e questões sociais, as relações sociais, as crenças religiosas, entre outros 14 .
Após a identificação dos artigos nas bases de dados, foram excluídas as duplicações, seguindo-se a análise por título; por resumo; e do texto na íntegra ( Figura ).
Diagrama de fluxo sobre o processo de seleção dos estudos para revisões de escopo, inspirado em PRISMA por Moher et al. 15 .
Estágio IV: Mapeamento dos estudos.
Elaboramos um formulário para a extração e sistematização dos seguintes dados: autor, ano da publicação, país do estudo, país de origem e destino dos refugiados, objetivos, tipo e população do estudo, tamanho da amostra, cenário do estudo, elementos de vulnerabilidade nas dimensões individual, programática e social, conforme indicadores do estágio V (Tabelas 2, 3 e 4).
Estágio V: Conferência, resumo e relatos dos resultados.
Os dados foram analisados e sintetizados segundo os seguintes indicadores de vulnerabilidade, propostos por Nichiata, Takahashi e Bertolozzi 16:
Dimensão individual: 1) Perfil demográfico (sexo, idade, ocupação); 2) Estrutura familiar (nuclear, não nucleada, número de filhos); 3) Condições de vida (domicílio: tendas/containers/casa urbana, saneamento básico); 4) Trabalho (profissão, ocupação, horas de trabalho); 5) Relações sociais no trabalho (proprietário, empregado); 6) Perfil de Morbimortalidade; 7) Crenças e valores sobre o processo saúde-doença.
Dimensão programática: 1) Políticas de Saúde; 2) Ações dos Programas de Saúde; 3) Acesso aos Serviços de Saúde.
Dimensão social: 1) Acesso à: educação, cultura, informação, lazer e justiça; 2) Participação em ações coletivas; 3) Crença religiosa; 4) Preconceito/estigma; 4) Migração (origem, trânsito, destino e retorno).
RESULTADOS
Da seleção restaram para análise e extração de dados 40 estudos ( Figura ). No processo de análise da produção dos estudos por continente verificou-se que a Ásia produziu 15 estudos (37,5%), a América do Norte 12 (30%), a Europa 12 (30%) e a Oceania 1 (2,5%). Não foi encontrado estudo original publicado em periódico brasileiro ou da América Latina. Também não foi identificada literatura cinzenta relevante. Estudos sobre os sírios foram prevalentes (18: 45%), seguidos dos palestinos (13: 32%) e iraquianos (2: 5%). A predominância de estudos com sírios se justifica pelo intervalo histórico estudado (a partir de 2011). Não identificamos estudos com libaneses refugiados. A maior parte dos estudos (30) foi conduzida com refugiados nos países de destino: Jordânia (17 estudos: 42%); Líbano (9: 22%); Síria (3: 7,5%); em áreas urbanas (29: 72%). A maioria dos estudos (31: 77%) eram quantitativos.
Vulnerabilidades em saúde dos Refugiados: Categorização por dimensões (individual, programática e social) e país de origem
I – Refugiados Sírios
Foram encontrados 22 estudos ( Tabela 2 ) 17 . Em relação aos elementos de vulnerabilidade individual, as morbidades que mais se destacaram foram: agravos mentais, sobrepeso/obesidade, desordens alimentares, tuberculose, doenças crônicas não transmissíveis e infecções sexualmente transmissíveis. Os refugiados sírios são cerca de 10 vezes mais suscetíveis que a população do país de acolhida, em relação aos agravos mentais (52%) 32 e o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) esteve presente em quase metade dos casos 28 , fortemente associado à exposição à guerra 32 e a desordens alimentares 28 . A ansiedade e a depressão também apresentaram alta prevalência (40,3% e 47,7%, respectivamente). A maior parte dos refugiados que desenvolveram ansiedade e depressão no país de destino não as apresentavam no país de origem 36 , quadros que podem decorrer de experiências adversas no destino (exposição a traumas, perda de familiares, em relação ao status social e bens materiais, privação crônica nas necessidades básicas); na transição (meios inseguros de transporte: risco na travessia marítima, de exploração por contrabandistas), nos campos (superpopulação, incerteza em relação ao futuro e grave falta de recursos), e após o reassentamento (falta de familiaridade com o novo contexto, barreiras linguísticas, pobreza, desemprego, falta de apoio, discriminação) 36 .
Doenças crônicas não transmissíveis, principalmente a diabetes (DM) e hipertensão (HAS) foram mencionadas em oito estudos 22 , 24 , 27 , 31 , 34 , 35 , 38 , 54 , sendo que a prevalência de DM foi maior que na população local; nas mulheres, foi quase duas vezes maior, assim como o risco para a doença 54 . A maior prevalência de DM refere-se, principalmente, aos indivíduos com história de migração relativamente longa. Verifica-se aumento do risco para DM cerca de seis meses após a chegada, acentuando-se após quatro anos de migração 54 . Os refugiados podem enfrentar um acúmulo de fatores de risco para o DM: maior suscetibilidade genética, baixo peso ao nascer, exposição à fome na infância, mudança socioeconômica importante, estresse de aculturação e estilos de vida distintos no país anfitrião. Os requerentes de refúgio com TEPT tiveram chance quase 1,5 vez maior de diagnóstico de DM em comparação a outros na mesma condição 54 . Aponta-se, ainda, glicemia acima de 120 mg/dl em jejum em 57,9% dos refugiados com DM 34 .
Aproximadamente 73,9% dos refugiados tinham um membro da família com doença crônica (HAS: 25,2% dos pacientes) 37 . As doenças respiratórias foram mencionadas em quatro estudos 22 , 25 , 27 , 31 . No Líbano, 89,1% dos refugiados sírios da amostra do estudo procuraram a APS devido a doença respiratória crônica 31 . Refugiados sofrem exacerbação das doenças respiratórias, devido ao clima desértico de alguns campos de refúgio 22 . A tuberculose (TB) foi apontada em três estudos 27 , 30 , 33 . Cerca de 11,8% das crianças (com idade entre 7 meses a 16 anos) sírias na Austrália apresentaram tuberculose 33 . O sucesso no tratamento da tuberculose foi menor entre os refugiados Sírios na Turquia (63,6% dos casos) do que na população local (88,8%). O contexto de guerra está diretamente relacionado ao aumento da prevalência da enfermidade. Na Síria, antes do início dos conflitos, a incidência era de 23 casos/100 mil habitantes e, após o conflito, aumentou para 51 casos/100 mil 30 . Durante a guerra civil, os principais problemas em relação à tuberculose referem-se ao diagnóstico, tratamento e prevenção da doença, ao acesso aos serviços de saúde e ao fornecimento de medicamentos, aumento da reativação, transmissão, devido às condições de vida: aglomeração, nutrição, escassez de medicamentos e de pessoal de saúde, e estresse psicológico 30 . As doenças infecciosas/transmissíveis foram mencionadas em três estudos 25 , 26 , 38 , sendo que, em estudo realizado no Líbano, com 1.218 refugiados sírios, essas enfermidades foram prevalentes (40,5%) 38 .
O indicador de vulnerabilidade “trabalho” foi verificado em três estudos 27 , 28 , 37 . A taxa de desemprego entre os refugiados sírios foi de 84,2% na população do estudo 28 . O indicador “crenças e valores” sobre a doença foi verificado em quatro estudos 23 , 28 , 29 , 35 . Apenas 58% das mulheres sírias no Líbano usavam algum método anticonceptivo; a taxa de natalidade é alta, destacando-se que mulheres acima de 40 anos reportaram ter entre oito e 12 filhos 23 .
O indicador “condições de vida” foi constatado em cinco estudos 17 , 20 , 22 , 32 , 56 , verificando-se insegurança, moradias superlotadas e ausência de banheiros em campo de refúgio 17 , 22 . Mais da metade, 54,3%, relatou uso de mecanismos extremos de enfrentamento da insegurança alimentar (redução da porção; do número de refeições consumidas/dia; consumo reduzido pelos adultos para permitir a alimentação das crianças) 20 .
Em relação à dimensão programática, o indicador “acesso aos serviços de saúde” foi o mais constatado nos estudos (8) 21 , seguido do indicador “políticas de saúde” (7) 22 e do indicador “ações dos programas” (6) 21 , 29 . Em relação ao acesso aos serviços de saúde, 60% das gestantes sírias na Turquia enfrentaram dificuldades, devido ao idioma e ao tempo de espera para atendimento 37 . A falta de profissionais médicas foi reportada como barreira ao acesso para o cuidado perinatal 22 e também o custo 21 , 23 , 24 , 38 . Na Grécia, um estudo apontou que 50% das consultas em especialidades médicas foram realizadas por ONGs nacionais e internacionais, evidenciando transferência de responsabilidade, do governo local para essas entidades, em providenciar acesso aos serviços de saúde. As principais causas de encaminhamento para serviços de referência são as obstétricas/ginecológicas (35%), cuidados pediátricos (15%), e para obter medicamentos prescritos não disponíveis na APS (16%) 26 .
Em relação ao indicador “Políticas de Saúde”, destaca-se a falta de um sistema universal e gratuito 22 , 27 , 56 . Em estudo com refugiados sírios na Jordânia, 80% dos entrevistados relataram a necessidade de pagar alguma quantia para cuidados em saúde na APS 22 .
Quanto ao indicador “ações dos programas de saúde”, constantes da dimensão programática, evidencia-se a dificuldade das equipes de APS na interação com os refugiados sírios 34 , principalmente no Líbano. Cerca de 40% dos entrevistados na Jordânia reportaram discriminação por parte da equipe de saúde 21 . Deve-se ponderar que profissionais de saúde sofrem a tensão decorrente de processos estruturais e da frágil governabilidade local, expondo-os aos extremos da escassez de recursos humanos e materiais e, principalmente de conhecimento sobre o tema do refúgio na saúde 56 .
Na dimensão social constatou-se o indicador “acesso à educação” 21 , 23 , 24 , 27 , 28 , 32 , 33 , 35 , 37 , 56 , sendo que quatro desses estudos 21 , 24 , 28 , 37 tratam especificamente da dificuldade de acesso aos estudos por parte da população adulta refugiada. Em um dos estudos, 42% não completaram nenhuma educação formal 35 . Detectou-se ainda um alto índice (55%) de abandono escolar pelas crianças 21 . Na Austrália, um estudo reportou que 25% das crianças sírias encontravam-se fora da escola, mesmo após três meses no país e 67,9% perderam pelo menos um ano de atividades escolares antes de chegar no país 33 .
O indicador “acesso à informação” também foi verificado 21 , 23 , 24 , 35 , 37 , identificando-se falta de informação quanto à disponibilidade dos serviços de planejamento familiar na UBS 21 , 23 . Em um dos estudos com refugiados sírios no Líbano, apontou-se que 61% dos entrevistados não sabiam da disponibilidade dos serviços 21 . Por outro lado, ONGs internacionais e locais providenciam cuidados para mulheres sírias por meio da APS, oferecendo planejamento familiar sem custos (inserção de DIU, pílulas contraceptivas e preservativos masculinos), além de consulta com parteira ou obstetra/ginecologista e testes laboratoriais 21 .
O marcador “migração” foi constatado em três estudos 23 , 37 , 56 . O padrão do fluxo migratório impacta a adesão ao tratamento de doenças cardiovasculares em refugiados sírios que chegam à Jordânia, pois durante a viagem não conseguem adquirir os medicamentos 29 . Nesse país, um estudo apontou que 50% dos sírios tinham planos concretos para deixá-lo, principalmente em direção à Europa, em decorrência da falta de acesso a direitos fundamentais, entre os quais educação, saúde, trabalho e alimentação. Destaca-se parte de um depoimento: “ uma rápida morte no mar, é melhor do que morrer mil mortes todos os dias ” 56 .
II – Refugiados Palestinos
A Tabela 3 sumariza os 14 estudos que tratam dessa população refugiada 39 . O diabetes foi a enfermidade que mais se destacou 40 , 42 , 43 , 45 , 48 , 50 , 52 . Em um estudo com 2.851 palestinos com idade até 60 anos e alocados na Jordânia, a associação entre o DM e a HAS chega a 77% da amostra 50 e a obesidade é um dos principais fatores adicionais de risco associado. Em outro estudo, dos pacientes diabéticos 59% eram obesos (IMC > 30), sendo 69% mulheres 52 . Uma das pesquisas com refugiados palestinos na Jordânia, mostrou a associação entre DM e HAS em 81% da amostra, acometendo todas as faixas etárias: 21% eram menores de 5 anos, 36% entre cinco e 10 anos e 43% eram maiores de 10 anos de idade 42 . A hipertensão também se destaca entre as principais morbidades 42 , 44 , 45 , 48 , 50 , 52 , com aumento da prevalência, de 2008 a 2012, entre refugiados palestinos na Jordânia (dois milhões), variando de 13,8% a 16,3% dos pacientes atendidos. Destacam-se pacientes com hipertensão sem controle que, no mesmo período, variou entre 31,5% e 45,9% dos pacientes 44 .
Em relação aos agravos mentais, destaca-se a depressão (28%) 47 , 49 e dentre as doenças infecciosas, chamam atenção as diarreias. Um dos estudos aponta que 20,3% estavam infectados com Giardia duodenalis , relacionada à baixa qualidade da água. A falta de acesso à água potável pública e gratuita foi associada às diarreias infecciosas, destacando-se que 62,4% tiveram que comprar água 46 .
Um dos estudos, realizado na Jordânia, Líbano, Síria, Gaza e Cisjordânia, identificou as principais causas de morte infantil no primeiro ano de vida: baixo peso e prematuridade (30%), malformação congênita (22%) e infecção do trato respiratório (13,4%) 41 .
O indicador “trabalho” foi identificado em dois estudos 39 , 46 . A taxa de desemprego chega a 90% entre os refugiados palestinos na Jordânia 39 . Mesmo no próprio território palestino, a maioria daqueles que conseguiram emprego, tinha relações informais de trabalho 46 .
O indicador “condições de vida” foi verificado em dois estudos 32 , 46 . Os palestinos vivem no campo de refúgio em média 16,2 anos, chegando até a 27,5 anos, período muito maior do que os sírios. Nesse contexto, vivem sem serviços públicos de saneamento, as casas/tendas/containers são insuficientes, além de verificar-se superlotação 32 .
Sobre a vulnerabilidade programática, foi preponderante o indicador “ações dos programas de saúde” 40 , 41 . Destaca-se o relato de equipes e pacientes que apresentam sobrecarga mental e física no trabalho 47 . É relevante a menção sobre a perda do acompanhamento no tratamento de DM e HAS 40 , 42 , 48 , 50 . O aumento do fluxo migratório tem reflexo direto na oferta dos serviços. Na Jordânia, dos pacientes que recorreram à APS, 58% não conseguiram ter a glicemia pós-prandial mensurada 50 . Entre os pacientes com hipertensão, 37% não tiveram a pressão arterial registrada 50 e 38% faltaram ao retorno programado 40 .
O segundo indicador mais constatado refere-se às “políticas de saúde” 43 , 44 , 47 , voltadas principalmente à intervenção medicamentosa, com repercussões nos gastos com hipertensão 44 . Apenas em 2011 a ONU introduziu equipes de saúde da família na Síria, Líbano e Jordânia; antes, as intervenções limitavam-se à centralidade médica 47 .
Dois estudos trataram do indicador de vulnerabilidade programática “acesso aos serviços de saúde” 39 , 41 . Em um deles, a maioria, 88%, dos refugiados palestinos na Jordânia relatou espera de longas horas na unidade de saúde, o que resultou na duplicação do risco de automedicação com antibióticos 39 . Já na Faixa de Gaza e Cisjordânia, o acesso precário aos serviços de APS foi o principal condicionante de morte neonatal 41 .
Em relação aos elementos de vulnerabilidade social, o indicador mais verificado foi “acesso à educação” 32 , 43 , 49 . Um dos estudos aponta que os refugiados palestinos sem nenhum grau de escolaridade no Líbano foram 15,5% da amostra, quase o dobro da população libanesa local com o mesmo grau de escolaridade (8%) 32 . O baixo nível educacional entre as refugiadas palestinas grávidas na Faixa de Gaza foi fator associado à predisposição ao diabetes gestacional 43 . Os estudos confirmam a exclusão social, em relação à participação na economia, com subempregos de caráter informal, nesse grupo de refugiados. Restrições nas leis, nos países de acolhida, como por exemplo, no Líbano, corroboram o estigma sobre os palestinos.
III – Refugiados Iraquianos
A Tabela 4 sumariza os cinco estudos referentes a essa população refugiada 53 . Destaca-se a prevalência de doenças infecciosas, desnutrição, agravos mentais e diabetes. Nos adultos, a prevalência de DM foi maior que na população local e quase duas vezes maior em mulheres 54 . Em crianças, destacam-se o déficit de vitamina D; problemas relativos ao crescimento e nutricionais; tuberculose latente; problemas neurológicos/metabólicos e de aprendizado/comportamento; atraso no desenvolvimento; além da exposição a traumas e separação de um membro da família 33 , 53 , 54 .
Outro indicador verificado foi o “trabalho” 53 , 56 , 57 . Em um estudo com refugiados iraquianos nos Estados Unidos, o desemprego chegou a 90% 53 , com predomínio da informalidade. A maioria (61%) dos refugiados iraquianos na Síria tem trabalho casual, no setor de serviços (comércio) e apenas 12% têm trabalho formal e estável. É expressivo o trabalho árduo e média da jornada de 59 horas semanais. Também se verificou relatos de trabalho infantil, subemprego e pagamento pela mão de obra ofertada muito abaixo do mercado, além da falta de pagamento após prestação de serviços 56 .
Em relação ao indicador “crenças e valores”, destaca-se a não adesão ao tratamento da tuberculose latente. A ausência de sintomatologia leva a acreditar que o tratamento é desnecessário 53 .
Em relação à dimensão programática da vulnerabilidade, destaca-se o indicador “ações dos programas de saúde” 33 , 53 , 55 , principalmente concretizadas por longas horas de espera (nos serviços de saúde americanos), além de falta de tradutor e de empatia por parte da equipe de saúde 53 . Em um dos estudos, apenas 1,8% das crianças tiveram avaliação completa da saúde, segundo o protocolo preconizado para os refugiados 33 .
Sobre o “acesso aos serviços de saúde” 33 , 55 , 57 verificou-se dificuldade para realizar o teste tuberculínico entre os refugiados iraquianos na APS da Austrália; e no acesso ao atendimento médico em fronteiras mais movimentadas da Europa 55 . Ademais, muitos pacientes não usavam método contraceptivo e 82% não conseguiam acessá-lo por desconhecer os serviços disponíveis de planejamento familiar 57 .
Quanto ao indicador “políticas de saúde”, um estudo menciona que a Jordânia revogou o livre acesso de refugiados iraquianos à saúde e aos diretos fundamentais, um retrocesso nessa oferta gratuita de atendimento em saúde, motivado pelo discurso de déficit financeiro 56 .
O indicador mais verificado, em relação à dimensão social da vulnerabilidade, refere-se ao “acesso à educação” 33 , 49 , 56 , 57 . Cerca de 32% das crianças iraquianas na Austrália perderam três ou mais anos de escola no período pré-chegada ao país 33 . As crianças têm dificuldade na matrícula escolar por falta de endereço residencial oficial na Jordânia 56 . Os refugiados com menor escolaridade foram mais suscetíveis às doenças mentais 49 , à pobreza, e cerca de duas vezes mais suscetíveis a renda per capita abaixo de US$ 1/dia 57 . O indicador “migração” traz à tona o sentimento de ameaça constante, por medo de expulsão pelo governo, experimentado pelos refugiados iraquianos na Jordânia 56 .
DISCUSSÃO
Todas as dimensões da vulnerabilidade se fizeram presentes nos estudos de nossa amostra. Nos achados bibliométricos aponta-se que o predomínio (77%) de estudos quantitativos pode resultar em avaliações parciais sobre as experiências de vida das populações estudadas. Também foram escassos (8%) os estudos realizados integralmente nos campos de refúgio e estudos com amostras significativas no Brasil e América Latina, além da escassez de estudos multicêntricos. Não houve menção nos estudos ou análise comparativa, em relação à diferença no acesso à saúde entre os refugiados e os solicitantes de refúgio. Também não houve estudo sobre análise comparativa das vulnerabilidades em saúde entre refugiados árabes e refugiados de outras nacionalidades. É importante destacar que os “refugiados” e os “solicitantes de asilo” compõem o mesmo bloco de migrações forçadas, mas os solicitantes apenas aguardam uma etapa burocrática para seu reconhecimento como refugiado no país de acolhida.
Entre os sírios constata-se lacuna de estudos sobre as necessidades em saúde de grupos específicos, como crianças, adolescentes e mulheres, não tendo sido identificados estudos sobre as necessidades em saúde de mulheres refugiadas palestinas na APS. Apesar de a Turquia ser uma das principais rotas de destino dos sírios, observou-se em nossa amostra escassez de estudos (5%) relacionados ao contexto da APS nesse país de acolhida.
Em relação às dimensões da vulnerabilidade, a dimensão individual revela a presença de enfermidades crônicas e infecciosas, além da importante presença de agravos mentais, que são corroborados e atribuídos a experiências traumáticas, antes mesmo da migração forçada: violência, abuso e incerteza em relação ao futuro 58 . Apesar da expressividade dos agravos mentais, esta revisão e outros estudos apontam um novo desafio referente à escalada das DCNT, com repercussões sobre o sistema de saúde dos países de acolhida nas áreas de conflito, principalmente na Jordânia, Líbano e Turquia, e aumento dos gastos para o tratamento, principalmente da DM e HAS 22 , 24 , 27 , 31 , 34 , 35 , 38 , 44 , 54 , 59 . Destaca-se que nos estudos analisados nesta revisão, a APS teve papel central em proporcionar o acesso aos sistemas de saúde dos países vizinhos aos conflitos 47 , 60 .
Os achados relativos à saúde das mulheres são corroborados por estudo que identificou diabetes gestacional, natimortos e crianças com baixo peso ao nascer, além de pré-natal inadequado 61 . A malformação congênita foi associada à gravidez precoce e ao casamento consanguíneo em refugiadas palestinas 41 . Crianças refugiadas sofrem as condições decorrentes de alimentação inadequada, desnutrição, deficiências de micronutrientes, além de necessidades de saúde bucal e doenças infecciosas, em adição às decorrências de exposição a conflitos bélicos, violência e xenofobia, assim como atraso no desenvolvimento e falhas na escolaridade, entre outros 62 . Achados recentes apontam evidente desigualdade na cobertura vacinal em crianças refugiadas quando comparadas à população em geral: elas têm três vezes menos chance de serem vacinadas contra infecções evitáveis, principalmente contra o sarampo, tétano e a meningite C 63 . Evidencia-se, no presente estudo, a dificuldade no acesso às vacinas e baixa cobertura vacinal já na chegada aos países de acolhida 33 .
Em relação à dimensão programática, destaca-se o esfacelamento das políticas, dos programas, dos serviços e das equipes de saúde. As equipes de APS que atuam na linha de frente, em regiões de grandes fluxos migratórios, apresentam dificuldades em lidar com os refugiados e sobrecarga de trabalho, além de absentismo 47 . Outro estudo corrobora e aponta esse fenômeno como consequência dos conflitos e da guerra, que impactam todo o sistema de saúde local e dos países vizinhos, com redução na oferta e na qualidade dos serviços, assim como êxodo de profissionais de saúde. Como reflexo, são adotadas políticas de exclusão que restringem e burocratizam o acesso à APS, tais como maior exigência de documentos para a aquisição de auxílios moradia e alimentação, fim da gratuidade e início de cobrança nos serviços de APS 64 . Há desigualdade no acesso, principalmente para os refugiados com menor nível educacional, que são mais vulneráveis entre os vulneráveis e que dependem de assistência dos governos locais 17 , 24 , 27 , 32 . Estudo transversal com 400 refugiados sírios no Canadá aponta que refugiados que acessam o serviço de saúde público ou financiado por governos locais, quando comparados a refugiados que acessam o sistema de saúde privado ou financiado pela iniciativa privada, reportam mais necessidades em saúde não atendidas e condições médicas mais complexas e são quase três vezes mais suscetíveis (OR = 2,84; IC95% 1.55–5.20) a não terem suas necessidades em saúde atendidas. Desses refugiados, apenas 58% reportam ter um médico de família de referência 65 . Há relatos sobre a necessidade crescente de que os refugiados no Líbano e na Jordânia paguem pelos serviços de APS 22 , 27 , 56 . Embora os refugiados desembolsem menos que a população local, destaca-se que tal situação soma-se ao alto índice de desemprego, e à baixa renda (menor que dois dólares/dia entre os refugiados) 22 . A ONU/ACNUR oferece um programa de distribuição de renda e assistência financeira na Jordânia para os refugiados sírios, por exemplo, mas apenas 23 mil famílias têm acesso 22 , quantitativo muito restrito considerando-se mais de 676.300 refugiados sírios sob tutela da ONU naquele país 4 . Na Jordânia é necessário um cartão biométrico de identificação pessoal para o acesso à saúde e suporte nutricional, mas há uma série de exigências para a sua obtenção 17 , 22 . Em decorrência, muitos sírios foram forçados a reduzir ainda mais o aporte de alimentos, deixar de buscar cuidado em saúde e retirar as crianças da escola para compensar custos ou gerar renda adicional por meio do trabalho infantil 17 . A média de refeições de refugiados adultos sírios no Líbano era de 1,8 refeições/dia, e entre as crianças, de 2,3 refeições/dia 17 .
Quanto aos principais países de destino e acolhida, a Jordânia, o Líbano e a Síria, não há informações explícitas nas páginas de seus respectivos ministérios da saúde sobre políticas públicas de saúde para refugiados. O Líbano não é signatário da Convenção de Refugiados de 1951 e, nesse sentido, não há lei doméstica que atenda à necessidade dos refugiados no país 68 . Há registros de que Palestinos e Sírios sofrem com a marginalização e discriminação como resultado de políticas que negam o acesso aos direitos básicos, como moradia, trabalho, educação e saúde 69 . A United Nations Relief and Works Agency (UNRWA) tem sofrido cortes orçamentários importantes e seu maior doador, os Estados Unidos, suprimiu o financiamento 69 . Entretanto, há controvérsias sobre as ações governamentais em relação aos refugiados nesse país, apontando a existência de provisão de cuidados primários à saúde, que inclui consultas, exames laboratoriais e testes diagnósticos para grupos previamente definidos como vulneráveis, oferecidos por meio de custo reduzido aos residentes 69 . A vacinação, dois exames de ultrassom para gestantes e medicação para agravos agudos e crônicos são gratuitos 69 .
Na Jordânia, aponta-se que o aluguel de moradias é acessível e a moradia em assentamentos é oferecida em troca de trabalho em fazendas locais 69 . A oferta reduzida de trabalho determina a necessidade de trabalhar ou casar-se, o que leva ao abandono da educação 69 . Para mitigar tais situações, o governo implementou um programa: “Cash+”, que inclui intervenções de proteção social para as famílias em situação de vulnerabilidade, que recebem, mensalmente, transferência monetária incondicional por criança. Programas voltados à saúde mental também são oferecidos em integração aos serviços de atenção primária à saúde 69 . Os refugiados nos campos têm livre acesso à saúde, que é subsidiada pelo governo e por agências internacionais. Refugiados registrados no Ministério do Interior na Jordânia têm acesso a cuidados de saúde e benefícios governamentais da mesma forma que jordanianos sem seguro. Entretanto, salienta-se que os refugiados apresentam sobrecarga financeira para cobrir consultas e medicação em serviços privados de saúde 70 .
Quanto à dimensão social da vulnerabilidade, evidenciou-se desigualdade no acesso à educação, à informação, ao trabalho digno, além de preconceito/estigma e dificuldades de participação em ações coletivas e consequente dificuldade de integração nos países de acolhida 17 , 21 - 24 , 27 , 32 , 33 , 35 , 37 , 43 , 49 . De fato, a desconexão social e comorbidades são prevalentes e a falta de engajamento na comunidade foi associada a desfechos desfavoráveis em saúde, principalmente em relação à saúde mental. A dificuldade de integração social persistiu por três ou mais décadas após a chegada nos EUA, constituindo-se como fator de risco à saúde 66 . A exclusão social dos refugiados é apontada, por outros achados, como consequência de desigualdades estruturais, dentre elas, políticas de marginalização e falta de seguridade social. A escassez de serviços básicos, nos países de acolhida, provoca disputa entre a população local e os refugiados, além de progressiva degradação das condições de vida 67 .
No que se refere às recomendações para políticas e práticas na APS, há necessidade de rastreio de casos e fortalecimento dos programas e políticas, especialmente no campo da saúde mental, com refugiados sírios e palestinos 36 . Evidências sugerem a indicação de triagem de diabetes para os refugiados recém-chegados com idade maior que 35 anos 54 . Os profissionais de saúde devem estar conscientes do alto risco para diabetes entre os refugiados sírios, palestinos e iraquianos 54 . Ademais, aponta-se a necessidade de fortalecer os programas de saúde da mulher, visando identificar precocemente o diabetes gestacional, inclusive no período pós-parto, principalmente com refugiadas palestinas 43 . Para melhorar a adesão e o sucesso no tratamento da tuberculose entre os refugiados, aponta-se a necessidade de programa específico ao grupo e que aborde principalmente as crenças sobre a doença e o tratamento da tuberculose latente 30 .
Uma das limitações desta investigação é a restrição a estudos com sujeitos que migraram forçadamente, portanto, as vulnerabilidades mapeadas não são generalizáveis para o bloco das migrações não forçadas. Ademais, os elementos de vulnerabilidade encontrados não abarcam o contexto dos 22 países árabes do globo, restringindo-se aos sírios, palestinos e iraquianos. Também é importante apontar a heterogeneidade dos métodos utilizados, o que dificultou o processo de extração dos dados, inclusive quando o estudo tratava de refugiados de mais de um país de origem árabe, pois alguns não separaram desfechos por nacionalidade, o que dificultou a extração e a síntese da presente revisão.
CONCLUSÃO
O continente asiático, o Oriente Médio, seguido pela América do Norte e União Europeia foram os que mais produziram estudos com refugiados árabes no contexto da APS. Há uma evidente lacuna na produção do conhecimento a respeito, no continente latino-americano e nenhum dos estudos utilizou o conceito de vulnerabilidade, conforme foi adotado na presente revisão de escopo.
Os refugiados árabes vivenciam contextos de alta vulnerabilidade, colocando-os em profunda desigualdade e desvantagem perante os programas, serviços e sistema de saúde do país de acolhida. Portanto, destaca-se a necessidade de programas e políticas que considerem os elementos de vulnerabilidade e promovam ações na APS, de forma a responder às necessidades de saúde dos refugiados. É necessário considerar que o embate de forças entre os países, fundamentalmente por interesses econômicos, causa repercussões destrutivas para as populações, impondo sua urgente superação e intransigência, além do repúdio a ações que evidenciem injustiça social. Defende-se a necessidade de políticas para a inclusão, justiça social e condições dignas de vida para a totalidade das pessoas em situação de refúgio, rechaçando-se todo tipo de atitude e práticas estigmatizantes e que evidenciem desumanização.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
01 Abr 2022 -
Data do Fascículo
2022
Histórico
-
Recebido
24 Mar 2021 -
Aceito
4 Jun 2021
