Fatores relacionados à cultura de segurança em hemodiálise: revisão integrativa da literaturaRESUMO
Objetivo: Analisar os fatores envolvidos na assistência de enfermagem que estão relacionados à cultura de segurança de pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico.
Método: Revisão integrativa da literatura, realizada mediante as etapas: identificação do problema, pesquisa bibliográfica, avaliação dos dados, análise dos dados e relatório. Adotou-se a questão norteadora: “Quais evidências científicas existem sobre os fatores relacionados à cultura de segurança em clínicas de hemodiálise, segundo a equipe de enfermagem?” A busca foi realizada nas bases de dados LILACS, Medline/PUBMED, Scopus, CINAHL, Cochrane e Web of Science (WOS).
Resultados: A amostra desta revisão foi composta por cinco estudos. Os fatores encontrados foram: 8 predisponentes, 13 incapacitantes, 11 precipitantes e 18 reforçadores.
Conclusão: A análise das produções literárias permitiu compreensão dos principais fatores ligados às condutas de enfermagem que influenciam na cultura de segurança do paciente em tratamento hemodialítico.
Descritores: Enfermagem em Nefrologia; Segurança do Paciente; Unidades Hospitalares de Hemodiálise; Cuidados de Enfermagem; Fatores Desencadeantes
ABSTRACT
Objective: To analyze the factors involved in nursing care that are related to the safety culture of chronic renal patients on hemodialysis.
Method: Integrative literature review, carried out through the steps: problem identification, bibliographic research, data evaluation, data analysis, and report. We adopted the guiding question: “What scientific evidence is there about the factors related to the safety culture in hemodialysis clinics, according to the nursing team?” The search was carried out in the LILACS, Medline / PUBMED, Scopus, CINAHL, Cochrane, and Web of Science (WOS) databases.
Results: The sample of this review was composed of five studies. The factors found were: 8 predisposing, 13 disabling, 11 precipitating, and 18 reinforcing.
Conclusion: The analysis of literary productions allowed an understanding of the main factors linked to nursing practices that influence the safety culture of patients on hemodialysis.
Descriptors: Nephrology Nursing; Patient Safety; Hemodialysis Units, Hospital; Nursing Care; Precipitating Factors
RESUMEN
Objetivo: Analizar los factores envueltos en la asistencia de enfermaría que están relacionados a la cultura de seguridad de pacientes renales crónicos en tratamiento hemodialítico.
Método: Revisión integrativa de la literatura, realizada mediante las etapas: identificación del problema, investigación bibliográfica, evaluación de los datos, análisis de los datos e informe. Se ha optado la cuestión orientadora: “¿Cuales evidencias científicas existentes sobre los factores relacionados a la cultura de seguridad en clínicas de hemodiálisis, segundo el equipo de enfermaría?” La búsqueda ha sido realizada en las bases de datos LILACS, Medline/PUBMED, Scopus, CINAHL, Cochrane y Web of Science (WOS).
Resultados: La muestra de esta revisión ha sido compuesta por cinco estudios. Los factores encontrados han sido: 8 predisponentes, 13 discapacidades, 11 precipitantes y 18 reforzadores.
Conclusión: El análisis de las producciones literarias ha permitido comprensión de los principales factores relacionados a las conductas de enfermaría que influencian en la cultura de seguridad del paciente en tratamiento hemodialítico.
Descriptores: Enfermaría en Nefrología; Seguridad del Paciente; Unidades Hospitalarias de Hemodiálisis; Cuidados de Enfermaría; Factores Desencadenantes
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a segurança do paciente tornou-se preocupação mundial das organizações dos serviços de saúde, por ser considerada fator importante para qualidade assistencial mediante atendimento seguro e livre de danos(1).
Nesse contexto, com vistas à mitigação dos danos oriundos de práticas inadequadas nos serviços assistenciais, algumas estratégias vêm sendo instituídas, das quais se destaca a criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria nº 529/2013, do Ministério da Saúde, que objetiva promover a implementação de ações voltadas à segurança do paciente(2). Alguns fatores dificultam a implantação dessas estratégias, a saber: número reduzido de profissionais da equipe de enfermagem, déficit de apoio da alta gestão e ausência de adesão dos profissionais assistenciais(3).
É notável a importância do tema da segurança nas diversas áreas da assistência, por exemplo a da hemodiálise, devido ao número elevado de pacientes com doença renal crônica e à probabilidade de incidentes relativos à assistência prestada(2,4). A hemodiálise é um procedimento complexo, que proporciona maior risco ao paciente, com média de 2% a 4% de mortes(5).
No Brasil, em 2016, a porcentagem de pacientes em diálise hospitalizados por mês foi de 5,2%, e o número anual de pacientes em diálise que foram a óbito foi de 22.337(6). Estudo realizado analisou o prontuário de 117 pacientes de unidade de hemodiálise e evidenciou a prevalência de 80,3% de eventos adversos (EA). O fluxo sanguíneo inadequado foi o EA com maior prevalência, sendo a maioria dos danos classificada como leve; o que justificou esse valor foram aspectos vinculados ao: tratamento, devido uso de equipamentos de alta tecnologia, como a máquina de hemodiálise; necessidade de equipe multiprofissional; procedimentos invasivos; administração de medicamentos potencialmente perigosos (MPP); e rotatividade de pacientes(7).
Ademais, para que haja segurança no tratamento de hemodiálise, a equipe de enfermagem deve se preocupar com o acesso à corrente sanguínea por meio de fístula arteriovenosa ou acesso central, conexão das linhas de diálise, monitoramento do paciente quanto às complicações e à estabilidade hemodinâmica(8).
Logo, a alta prevalência de EA em hemodiálise se vincula a fatores relacionados aos processos assistenciais, bem como à cultura de segurança da instituição, os quais podem ser: predisponentes, ou seja, aqueles que levam a um aumento na susceptibilidade ao evento; fatores incapacitantes, que interferem na insegurança ou promoção da cultura de segurança; fatores precipitantes, que iniciam a cadeia causal; e fatores reforçadores, que amplificam o efeito de condição clínica existente(9).
Essas razões estão enraizadas nas complicações oriundas da própria doença renal, nas condições clínicas preexistentes, na natureza da assistência ofertada pela equipe de saúde e em outras peculiaridades relacionadas à cultura de segurança trabalhada pela instituição.
Nesse sentido, para reduzir as chances e os efeitos de eventos adversos, torna-se imprescindível estabelecer os fatores predisponentes, incapacitantes, precipitantes e reforçadores da cultura de segurança presentes na assistência de enfermagem, a fim de se compreender os aspectos que estão relacionados à cultura de segurança de pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico.
OBJETIVO
Analisar os fatores envolvidos na assistência de enfermagem que estão relacionados à cultura de segurança de pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico.
MÉTODO
Desenho do estudo
Trata-se de revisão integrativa de literatura, método que possibilita investigação de pesquisas pregressas, de forma sistematizada e integral, com objetivo de gerar conhecimento e identificar lacunas para comunidade científica(10). A fim de que uma pesquisa tenha contribuições científicas na prática clínica, é necessário uso de critérios metodológicos. Nesse contexto, o presente estudo foi realizado com as seguintes etapas: identificação do problema (formulação da pergunta), pesquisa bibliográfica, avaliação dos dados, análise dos dados e relatório(11).
Período da coleta de dados
Realizou-se a pesquisa entre novembro e dezembro de 2017.
Critérios de inclusão e exclusão
Estabeleceram-se como critérios de inclusão: artigo publicado em inglês, português ou espanhol; abordar os fatores envolvidos na assistência de enfermagem relacionados à cultura de segurança do paciente renal em hemodiálise, sem delimitação temporal. Como critérios de exclusão: relatos de caso ou experiência; revisões; artigos que não possuíam relação direta com o tema ou que abordassem a segurança do paciente em outros tipos de terapias dialíticas, como transplante renal e diálise peritoneal, e que não trouxessem o cuidado de enfermagem no contexto da cultura de segurança. Foram excluídos os artigos duplicados.
Protocolo do estudo
A formulação da pergunta foi inspirada na estratégia PVO (P = população, V = variáveis e O = outcomes [desfecho]), que é uma adaptação da estratégia PICO (Paciente, Intervenção, Comparação e Outcomes)(12), definindo como População – profissionais de enfermagem; Variáveis – fatores relacionados à cultura de segurança em clínicas de hemodiálise; Desfecho – segurança do paciente renal em hemodiálise.
Adotou-se a questão norteadora para identificação do problema: “Quais evidências científicas existem sobre os fatores relacionados à cultura de segurança em clínicas de hemodiálise, segundo a equipe de enfermagem?”
Selecionaram-se as bases de dados para mobilização das fontes primárias: LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature), Medline/PUBMED (National Library of Medicine and National Institutes of Health), Scopus, CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature), Cochrane, Web of Science (WOS).
Primeiramente, a partir da pergunta e dos objetivos da pesquisa, foram obtidas as palavras-chave que foram traduzidas para linguagem documental ou descritores, com base nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (Mesh). Os termos Segurança do Paciente, Enfermagem em Nefrologia e Diálise Renal foram selecionados como descritores-raiz ou primários, sendo estabelecida a combinação com os operadores booleanos: “Patient safety” AND “Nephrology Nursing” AND “Renal dialysis”. A segunda busca foi realizada com a finalidade de completar a seleção dos artigos. Para isso, foram localizadas e incorporadas algumas das citações que os autores dos estudos selecionados haviam utilizado e que se mostraram relevantes para o presente trabalho.
Realizou-se pesquisa com pares, assim como a decisão final de incluir ou excluir determinado estudo. Identificaram-se 6 estudos no Medline/PUBMED, 50 no Scopus e 83 no CINAHL, totalizando 139 estudos em pesquisa primária. Dentre eles, 7 estavam duplicados e 107 estudos foram eliminados por não focarem a cultura de segurança, mas segurança no desenvolvimento de drogas, fármacos e dispositivos novos; serem resumos apresentados em conferências, ou editoriais e carta ao presidente da Associação das Enfermeiras Nefrologistas Norte-Americanas; e por abordarem somente a diálise peritoneal.
Análise dos resultados e estatística
Na avaliação dos dados, foi verificado se o artigo trazia cuidados de enfermagem que influenciassem a cultura de segurança do paciente. Logo, eliminaram-se estudos que discorressem sobre a percepção dos enfermeiros acerca de cultura de segurança, dos pacientes diante da segurança — como técnica de punção, uso de dispositivos, tratamento da água e parâmetros de qualidade inerentes ao tratamento de HD —, mas que não focalizassem o cuidado da enfermagem ou a segurança como conceito amplo. Quatro estudos foram excluídos por serem de revisão, sendo uma integrativa e três narrativas. O processo de seleção e elegibilidade dos estudos foi seguido conforme as recomendações do PRISMA 10, apresentado na Figura 1.
Fluxograma do processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos, elaborado a partir da recomendação PRISMA
Extraíram-se os dados de instrumento construído pelos pesquisadores, que contemplaram: título do estudo, autoria, periódico, ano de publicação, local do estudo (país), objetivo(s) da pesquisa, detalhamento metodológico, principais resultados e conclusões encontradas. A apresentação dos resultados foi organizada em quadro de caracterização dos estudos, em que constam autores/ano, objetivo principal e resultados.
RESULTADOS
A amostra desta revisão contou com cinco estudos; destes, três (60%) eram originários dos Estados Unidos da América (EUA), e o restante era da Espanha e Grécia, um estudo em cada país. Quanto ao delineamento metodológico e base de dados, os cinco eram transversais, sendo quatro do Scopus e um do CINAHL.
Dois estudos transversais utilizaram abordagem qualitativa, com entrevista sobre as práticas e os processos utilizados para melhorar a segurança do paciente e a qualidade dos cuidados em unidade, bem como para explorar as práticas de segurança do gerente antes, durante e após o procedimento HD.
Os estudos avaliaram o ambiente de trabalho dos enfermeiros pelos instrumentos: Escala de Ambiente de Prática do Índice de Trabalho de Enfermagem (PES-NWI); Questionário sobre Cultura de Segurança do Paciente em Hospitais (HSOPSC) e Instrumento de Pesquisa do Gabinete Médico sobre Cultura de Segurança do Paciente (MOSPSC).
Constatou-se a utilização da abordagem qualitativa por dois estudos transversais, com entrevista sobre as práticas e os processos utilizados para melhorar a segurança do paciente e a qualidade dos cuidados em unidade, bem como para explorar as práticas de segurança do gerente antes, durante e após o procedimento HD. Apresenta-se o Quadro 1 com informações quanto ao título, ano, país, delineamento, amostra, intervenção e desfecho dos artigos incluídos na pesquisa.
A seguir, estão apresentados os fatores dos cuidados de enfermagem relacionados à cultura de segurança dos estudos incluídos na revisão, conforme classificação: predisponentes, incapacitantes, precipitantes e reforçadores.
Fatores relacionados ao cuidado de enfermagem que interferem na cultura de segurança de pacientes renais crônicos em hemodiálise, 2018
DISCUSSÃO
O tratamento de hemodiálise seguro é complexo e multicausal, devendo a equipe de enfermagem se preocupar com fatores relacionados à cultura de segurança do paciente, dentre os quais se identificou que os mais relevantes são definidos como predisponentes, incapacitantes, precipitantes e reforçadores(9).
Os fatores classificados como predisponentes tornam um fenômeno propenso a acontecer(9), neste caso, a cultura de segurança. Nesse contexto, oito fatores foram identificados nos estudos publicados, sendo a “redução risco de queda” o fator predisponente, com frequência de 100% nos artigos. Esse resultado se justifica, pois os pacientes renais crônicos submetidos ao tratamento de hemodiálise são propensos ao risco de queda, uma vez que o equilíbrio do paciente é alterado após uma sessão de tratamento de hemodiálise, independentemente da faixa etária(18).
Além disso, podem-se destacar os fatores “diminuição da taxa de hospitalização dos pacientes” e “foco da equipe de enfermagem nos pacientes e não nas máquinas”, ambos presentes em 40% da amostra. Eles influenciam na cultura de segurança do paciente, porquanto, apesar da tecnologia avançada, a hemodiálise é uma terapia substitutiva que pode ocasionar intercorrência, devido à instabilidade hemodinâmica dos pacientes, sendo a máquina de hemodiálise tecnologia imprescindível à vida dos portadores de doença renal crônica(19). Assim, a equipe de enfermagem deve apresentar conhecimento clínico para realizar assistência sistematizada e planejada, com foco no paciente e de forma independente ao cuidado prestado na rotina do setor(20).
Além disso, apontam-se os fatores: redução da sobrecarga de volume; utilização de equipamento de proteção individual em pacientes com hepatite B; notificação de eventos e quase-falhas; e não permissão para que sejam cobertos os rostos dos pacientes e os dispositivos de acesso durante o tratamento, além de não comer ao longo deste. Todos esses fatores estiveram presentes em 20% dos estudos encontrados na literatura.
Por sua vez, o fator classificado como incapacitante está ligado às situações que interferem no evento(9). Neste estudo, foram identificadas 13 situações que influenciam a cultura de segurança. O fator “infecção em acesso vascular” esteve presente em 100% dos estudos analisados, dado que o cateter venoso é fator de risco para o desenvolvimento de infecções, principalmente quando está associado ao tempo prologando do uso do dispositivo(21).
Em seguida, houve o predomínio do fator “erro de medicação”, presente em 80% dos estudos. Esse evento adverso propicia falhas na prescrição, dispensação e administração. Para reduzir o erro de medicação, tornam-se necessários o trabalho multiprofissional, a comunicação efetiva e o uso de estratégias educacionais e organizacionais(22).
Outro fator predominante foi a “hipotensão”, encontrado em 60% dos artigos analisados. De acordo com outro estudo, realizado com pacientes renais crônicos, a hipotensão é uma das complicações mais graves e que ocorrem com maior frequência durante a sessão de hemodiálise, representando quantitativo de 85,7% dos casos. A hipotensão intradialítica tem relação com volume da filtração, osmolaridade plasmática, hipovolemia e vasodilatação(23).
Estudo sugere que algumas medidas devem ser adotadas para reduzir o índice de hipotensão durante as sessões de hemodiálise, das quais apontam-se: aumentar a taxa de sódio, reduzir a temperatura do dialisato e reduzir taxas de ultrafiltração(24).
Por sua vez, os fatores precipitantes são relativos ao processo de causalidade(9). No presente estudo, houve 11 tipos de fatores, com predomínio dos assuntos: efetiva comunicação nas transferências e transições do paciente em centros de diálise; e fornecimento de conhecimento, habilidades e orientações necessárias para equipe de enfermagem — ambos os fatores estiveram em 40% dos estudos analisados.
Para melhorar as estratégias de comunicação, enfatizam-se as seguintes ações: reconhecer as falhas da equipe, melhorar o diálogo, realizar reuniões com a equipe multiprofissional com avaliação de desempenho e feedbacks(25).
Por fim, os fatores reforçadores referem-se às situações que potencializam as situações existentes(9). Neste estudo, foram identificados 18 fatores. O item dimensionamento de pessoal adequado foi o principal reforçador, encontrado em 80% dos estudos analisados.
Esses dados corroboram pesquisa internacional realizada em 243 hospitais da Europa, que evidencia a correlação entre a cultura de segurança do paciente e o dimensionamento da equipe(26). A qualidade e a quantidade correta de profissionais é recurso indispensável para organização do ambiente de trabalho e assistência eficaz do paciente, de acordo com as necessidades deste, sendo necessário planejamento efetivo, com objetivo de gerar assistência segura e integral ao paciente(27-28).
Portanto, para organizar os serviços de saúde, o Conselho Federal de enfermagem publicou no Brasil a Resolução 0527/2016(12), que estabelece critérios para o dimensionamento dos profissionais de enfermagem(29).
Limitações do Estudo
O estudo teve como limitação a invisibilidade da enfermagem nefrológica no Brasil e na América Latina, tendo em vista que as publicações encontradas foram restritas aos Estados Unidos da América e Grécia. Assim, para buscar novas evidências científicas, tornam-se necessários o investimento em futuras pesquisas sobre a cultura de segurança do paciente renal crônico e o desenvolvimento de instrumentos ativos de análise que trabalhem com os fatores influenciadores, sobretudo na prática hospitalar durante o tratamento de hemodiálise.
Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública
O presente estudo demonstrou os fatores predisponentes, incapacitantes, precipitantes e reforçadores relacionados à cultura de segurança de pacientes com doença renal crônica em tratamento hemodialítico, de modo que possibilite a enfermeiros e profissionais da área da saúde realizar assistência pautada na cultura de segurança, com intuito de reduzir ocorrência dos eventos adversos. Além disso, com os resultados do estudo, é possível traçar intervenções efetivas em curto e longo prazo, para tornar o atendimento seguro e com riscos menores ao paciente em clínicas de hemodiálise.
CONCLUSÃO
A análise das produções literárias sobre os fatores relacionados à cultura de segurança de pacientes submetidos à terapia de hemodiálise permitiu, sobretudo, o estabelecimento e a divisão dos principais fatores predisponentes, incapacitantes, precipitantes e reforçadores presentes na assistência de enfermagem.
Assim, elegeram-se os “fatores causais” como os de maiores riscos, relatados com porcentagem superior a 50% nas produções selecionadas. Dessa forma, identificou-se a “diminuição de risco de quedas” como fator predisponente; “as infecções em acesso vascular”, “erros de medicação”, “hipotensão” como incapacitantes; e o “dimensionamento de pessoal adequado” e “fornecimento de políticas, procedimentos e diretrizes de segurança” como reforçadores da cultura de segurança.
Com isso, torna-se possível a compreensão dos principais aspectos relativos às condutas usuais de rotina que influenciam a segurança do paciente.
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Editado por
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EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho
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EDITOR ASSOCIADO: Hugo Fernandes
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
07 Set 2020 -
Data do Fascículo
2020
Histórico
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Recebido
29 Nov 2019 -
Aceito
05 Fev 2020
