Fatores predisponentes |
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Redução do risco de quedas
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100 |
Diminuição da taxa de hospitalização dos pacientes |
40 |
Foco da equipe de enfermagem nos pacientes e não nas máquinas |
40 |
Não comer durante o tratamento |
20 |
Não permitir que sejam cobertos, durante o tratamento, o rosto dos pacientes e dispositivos de acesso |
20 |
Notificação de eventos e quase-falhas
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20 |
Redução da sobrecarga de volume
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20 |
Utilização de equipamento de proteção individual em pacientes com hepatite B
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20 |
Fatores incapacitantes |
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Infecção em acesso vascular |
100 |
Erros de medicação |
80 |
Hipotensão
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60 |
Trombose de acesso vascular
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40 |
Tempo de diálise encurtados |
40 |
Sangramento inesperado do acesso vascular
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40 |
Infiltração de acesso vascular
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40 |
Falha na adesão aos procedimentos de segurança
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40 |
Não conformidade na eliminação de resíduos |
20 |
Hipoglicemia
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20 |
Falha dos pacientes em limpar seus sítios de acesso antes do início do HD
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20 |
Erros concernentes à diluição da solução de diálise
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20 |
Desconexão de agulha
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20 |
Fatores precipitantes |
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Fornecimento de conhecimento, habilidades e orientações necessárias para a equipe de enfermagem
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40 |
Efetiva comunicação nas transferências e transições do paciente em centros de diálise
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40 |
Disponibilidade de tempo para a equipe de enfermagem |
20 |
Comunicação entre enfermeiros
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20 |
Participação de enfermeiros em assuntos hospitalares da gestão
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20 |
Fornecimento de apoio gerencial ou acompanhamento de um evento relatado
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20 |
Não punição real ou percebida de um funcionário que relata um evento
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20 |
Analisar queixas dos pacientes
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20 |
Avaliação do acesso vascular antes de puncionar |
20 |
Sensibilidade para a complexidade e complicações do paciente
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20 |
Ausência de sistemas de documentação pesados
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20 |
Fatores reforçadores |
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Dimensionamento de pessoal adequado
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80 |
Fornecimento de políticas, procedimentos e diretrizes de segurança
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60 |
Prática de liderança forte da equipe de enfermagem
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40 |
Provimento de educação para o paciente |
40 |
Lavagem das mãos |
20 |
Utilização de luvas |
20 |
Treinamento de funcionários novos
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20 |
Avaliações de segurança na transição de pacientes
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20 |
Relação eficaz de comunicação entre médico e enfermeiro
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20 |
Implementação de medidas para ajuste da prescrição na hospitalização do paciente
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20 |
Gerenciamento adequado do fluxo de pacientes |
20 |
Monitoramento e observação da assistência de enfermagem |
20 |
Dispositivos ativos para monitorar riscos de segurança do paciente
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20 |
Envolvimento de pacientes em seus cuidados |
20 |
Tratamento adequado da água |
20 |
Monitorização de comportamentos de risco do paciente
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20 |
Monitorização e gerenciamento eficaz das demandas dos pacientes para iniciar e finalizar seus tratamentos de HD |
20 |
Trabalho em equipe adequado |
20 |