El uso y no uso del condón en mujeres trans de Colombia: un análisis cualitativo desde el modelo IMBRESUMEN
OBJETIVO Analizar las razones del uso y no uso del condón que tienen las mujeres trans de Colombia desde el modelo de información, motivación y habilidades conductuales (IMB por sus siglas en inglés).
MÉTODO Estudio cualitativo en el cual se llevó a cabo el análisis de proceso iterativo. Se realizó un grupo focal de manera presencial y entrevistas a profundidad de manera virtual.
RESULTADOS Primer estudio llevado a cabo en Colombia sobre el uso del preservativo en mujeres trans bajo el modelo IMB. En el componente información se identifica que la educación sexual tradicional no tiene un impacto positivo. Respecto a lo motivacional, se destaca la importancia del apoyo y acompañamiento familiar y de las organizaciones de base comunitaria para motivar al cuidado de la salud sexual y el uso del preservativo. Con relación a las habilidades conductuales, se analiza que la desconfianza hacia la pareja sexual y la adquisición de los preservativos promueven su uso.
CONCLUSIONES Se hace importante la creación de espacios de educación sexual realizados por y para la población LGBTIQ, acompañados por el saber médico de los centros de salud, para impactar de manera positiva la salud sexual de mujeres trans; se motiva a la realización de estudios con parejas sexuales de mujeres trans para conocer las razones por las cuales solicitan el no uso del preservativo.
Mujeres; Personas Transgénero; Sexo sin proteción; Minorías Sexuales y de Género, psicología; Investigación Cualitativa
ABSTRACT
OBJECTIVE Review the reasons for condom use and non-use among transgender women in Colombia based on the information, motivation and behavioral skills (IMB) model.
METHOD Qualitative study in which an iterative process analysis was carried out. A focal group participated in person, and in-depth interviews were conducted virtually.
RESULTS First study carried out in Colombia on condom use among transgender women under the IMB model. The information component finds that traditional sexual education does not have a positive impact. Regarding motivational aspects, the importance of family support and follow-up and community-based organizations to motivate sexual health care and condom use is highlighted. Regarding behavioral skills, it was found that distrust towards sexual partners and the acquisition of condoms promote their use.
CONCLUSIONS It is important to create spaces for sexual education delivered by and for the LGBTIQ population, followed by the medical knowledge of health centers, to have positive impacts on the sexual health of transgender women; studies with sexual partners of transgender women are encouraged in order to know the reasons why they request the non-use of condoms.
Women; Transgender Persons; Unsafe Sex; Sexual and Gender Minorities, psychology; Qualitative Research
INTRODUCCIÓN
En los últimos años los estudios sobre mujeres trans (MT) han ido en aumento. El término trans, en Colombia, y específicamente para este estudio, hace referencia a un concepto sombrilla que incluye diferentes expresiones e identidades de género, tales como transexual, transgénero, travesti, personas con género neutro/fluido/ gender queer, etc. Esta categoría enmarca un posicionamiento político reivindicativo e incluye identidades de género que se encuentran al margen del modelo binario1. La literatura da cuenta de que el tema que se investiga con mayor frecuencia respecto a esta población tiene que ver con la prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)2. Hay algunos estudios cuantitativos con mujeres trans, el VIH y el modelo de información, motivación y habilidades conductuales (IMB por sus siglas en inglés – information, motivation and behaviour)6,7. Esto se relaciona a prácticas que pueden predisponer al contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS). A propósito de esta discusión, el equipo de investigación marca un posicionamiento ontológico en el cual se distancia de la relación entre MT y VIH declarada bajo el concepto de población clave; en coherencia con esto, datos empíricos8 permiten soportar que, en Colombia, las personas que viven con la enfermedad no se identifican necesariamente en ninguna población clave, por lo tanto a nivel nacional la apuesta está en dirigir estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a la población colombiana en general.
En este marco, el condón sigue siendo aún la mejor herramienta de prevención9,10; no obstante, su uso por parte de las MT no presenta la consistencia esperada11,12. Esto obedece a varios factores, ya sean objetivos o subjetivos. Los primeros tienen que ver con condiciones materiales, como la falta de dinero para el acceso al preservativo, y con condiciones externas, como la renuencia de la pareja a usarlo durante en el encuentro sexual13. Los factores subjetivos se asocian con la denominada educación sexual14,15, lo historizado que se encarna y reproduce respecto al conocimiento, a las creencias, al estado emocional y al uso de sustancias psicoactivas, entre otros; por ello no es posible reducir la mencionada práctica a una elección racional anudada a lo que se llama el “lógico actuar”.
Debido a la importancia y necesidad de estudios cualitativos sobre el uso del preservativo en MT y a la relevancia que ha cobrado el modelo IMB en los estudios para comprender los comportamientos de riesgo asociados con las ITS, en especial el VIH, y para informar sobre el desarrollo de intervenciones preventivas en diferentes grupos poblacionales con recursos limitados16, el presente estudio tiene como objetivo analizar las razones del uso y no uso del condón que tienen las MT desde el modelo IMB.
El modelo IMB propone que en la medida que las personas están informadas y motivadas, se involucran en conductas adecuadas del cuidado de la salud19,20. En este sentido, este modelo incluye tres constructos principales que influyen en los cambios de comportamiento: la información, la motivación y las habilidades conductuales para realizar el comportamiento20,21. Por información se entenderá el conocimiento relevante sobre el preservativo, como su función de prevención de embarazos y de ITS. La motivación incluye motivaciones a nivel personal y social; la primera de estas abarca las actitudes positivas o beneficios y negativas hacia el uso del preservativo, y la motivación social incluye las percepciones que tiene el individuo del apoyo social de las redes de apoyo con las que cuenta para promover el uso del preservativo. Las habilidades conductuales hacen referencia a la capacidad objetivo de las personas para tener relaciones sexuales (orales, anales y/o vaginales) con preservativo y a la identificación de factores que afectan la práctica sexual protegida por medio de este método de protección22.
MÉTODO
Diseño
Este es un estudio cualitativo en el cual se llevó a cabo el análisis de proceso iterativo20,23,24. Se realizaron entrevistas a profundidad en un grupo focal en las cuales se discutieron los componentes de información, motivación y habilidades conductuales respecto al uso del preservativo.
Participantes
La fundación que trabaja con mujeres trans convocó a las participantes elegidas para el grupo focal (n = 11); el grupo de investigación las llamó para las entrevistas a profundidad (n = 22), vía telefónica para que confirmaran la participación y cumplieran las condiciones para realizar la entrevista y programar el encuentro. Se aseguró que las participantes contaran con las herramientas necesarias para la realización del grupo focal y de las entrevistas. Se ofreció un auxilio de transporte (para el grupo focal) y se aseguró la conectividad a internet, específicamente a Google Meet para el caso de las entrevistas. El grupo focal tuvo una duración de 180 minutos y fue llevado a cabo en enero de 2020. Las entrevistas a profundidad tuvieron una duración de 90 a 120 minutos y se realizaron entre noviembre de 2020 y enero de 2021.
Las participantes (n = 33) fueron seleccionadas utilizando la estrategia de bola de nieve, y los criterios de elegibilidad fueron: mujeres trans (transgénero, transexual, travesti, transformista) mayores de edad (18 años), que residan en dos de las principales ciudades del país (Cali y Medellín) y que decidan participar de manera voluntaria en el estudio. Para la elegibilidad de mujeres trans, se usó el método de las dos preguntas, las cuales estaban incluidas en los datos sociodemográficos recogidos previo a las entrevistas y grupos focales. Todas proporcionaron consentimiento informado por escrito y por grabación de audio. Las participantes recibieron 12 USD por concepto de auxilio de transporte y para asegurar la conectividad a internet. El equipo de investigación transcribió textualmente las entrevistas y dos miembros del equipo las revisó previo al análisis de la información.
El Grupo Focal y la Entrevista a Profundidad
Durante enero y diciembre de 2020 se realizó un grupo focal de manera presencial y entrevistas a profundidad de manera virtual, debido a la contingencia sanitaria por el covid-19.
El equipo de investigación construyó tanto el grupo focal como la entrevista a profundidad los que fueron revisados por la fundación con el objetivo de contar con la mayor claridad posible en el uso del lenguaje para las participantes, esto permitió profundizar información para potencializar el análisis. El grupo focal contó con una guía donde se motivó a las participantes a hablar sobre la información, la motivación y las habilidades conductuales sobre el uso del preservativo por medio de la dramatización de escenas cotidianas que involucren el cuidado de la salud sexual, por ejemplo, la relación con la pareja estable y con el cliente, el contacto con centros de salud y organizaciones de base comunitaria o fundaciones.
La guía de la entrevista a profundidad abordó los constructos del modelo IMB. Se indagaron las informaciones del preservativo, sobre las motivaciones que tienen para cuidar de su salud sexual y, por último, sobre sus prácticas sexuales para indagar las habilidades conductuales. Al finalizar cada uno de los espacios (grupo focal y entrevistas a profundidad), las participantes diligenciaron un cuestionario sociodemográfico que permitió conocer características contextuales (Tabla 1).
Análisis de la Información
Los datos sociodemográficos se calcularon por medio de estadística descriptiva (Tabla 1). Las transcripciones se incorporación al software Nvivo y fueron codificadas por tres miembros del grupo de investigación utilizando los componentes del modelo IMB. Para el análisis se empleó el proceso iterativo20,23,24 al crear un libro de códigos, teniendo como base el componente teórico del modelo IMB. Posterior a esto, cada investigador revisó las codificaciones para rectificarlos y establecerlos bajo acuerdo de todo el equipo. Se organizó la información de todas las transcripciones en una matriz donde se asignó un código primario y un código secundario por componente, a cada uno de estos se asignó una cita ejemplar de las transcripciones (Tabla 2). Las inconsistencias de codificación se revisaron con el equipo hasta el punto de llegar a acuerdos.
Consideraciones Éticas
El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en la Investigación de la Universidad Antonio Nariño. Cada participante del proyecto expresó el consentimiento informado antes del grupo focal y de las entrevistas a profundidad.
RESULTADOS
Características de la Muestra
El promedio de edad de las participantes es de 41 años. Del total de las participantes (n = 33), el 51,5% (n = 17) han ejercido el trabajo sexual en algún momento de sus vidas (6 de manera virtual por medio del ejercicio webcam y 11 por medio del trabajo sexual de calle); de estas, en la actualidad lo ejercen 14; las ocupaciones actuales más frecuentes son el estilismo (21,2%, n = 7) y la defensa de derechos humanos (21,2%, n = 7). Con relación al máximo nivel educativo alcanzado, el 21,2% (n = 7) no finalizó la educación básica, el 27,2% (n = 9) concluyó el bachillerato, el 21,2% (n = 7) completó el nivel técnico o tecnológico, el 15,1% (n = 5) tiene un pregrado incompleto y el 15,1% (n = 5) culminó el pregrado. En cuanto al nivel socioeconómico, el 93,4% (n = 31) se encuentra en los estratos 1, 2 y 3, de manera desagregada esto corresponde al 24,2% (n = 8) en estrato 1, este mismo valor para el estrato 2, el 45,4% (n = 15) en el estrato 3, mientras que tan solo el 6% (n = 2) se ubica en el estrato 5 (verla tabla de datos sociodemográficos). Las características de la muestra se proporcionan en la Tabla 1.
Tema Recurrente del Modelo IMB: información
Conocimiento del preservativo: Todas las participantes, al momento de realizar las entrevistas, tenían información sobre el preservativo. Sabían que el preservativo sirve para la prevención de embarazos y de infecciones de transmisión sexual. Las primeras informaciones que recibieron sobre el preservativo fueron en las escuelas y en sus hogares (familias) y referían al preservativo como método de prevención de embarazos, por lo tanto, relacionaban el uso del preservativo para mujeres cisgénero. Algunas participantes asociaron el preservativo con VIH, gonorrea, sífilis y papiloma. La mayoría de las participantes tenía informaciones sobre los lugares donde se pueden conseguir los preservativos, a saber, farmacias, organizaciones de base comunitaria y centros de salud; no obstante, algunas de ellas no lo compraban en estos lugares por vergüenza. Todas las participantes mencionaron que en la medida que experimentaban la vida sexual conocieron, por medio de sus amistades o parejas sexuales, sobre la existencia de las ITS; con esto profundizaron en la información del preservativo y cobró relevancia su uso. Las participantes mencionaron que la información sobre el uso (manera de almacenarlos, de abrirlos y utilizarlos) la adquirieron por sus amistades y algunas por medio de organizaciones de base comunitaria que trabajan en la reivindicación de derechos de personas trans.
La desinformación sobre el preservativo: La mayoría mencionó que en la época en que iniciaron sus primeras relaciones sexuales no contaron con informaciones sobre el preservativo como método de protección de las ITS; por esta razón, tenían la idea errónea de que este método solo era para prevenir el embarazo, por lo tanto, lo debían usar únicamente mujeres biológicas. Sumado a esto, cuando iniciaron la vida sexual, no sabían de la importancia de utilizar un preservativo por cada penetración y de abrir el empaque con cuidado para no dañarlo. Una cuarta parte de las participantes relató haber tenido un malentendido sobre el uso, pensando que al utilizar dos preservativos en una sola penetración iban a estar más seguras. La mayoría refirió que en algún momento de su vida no tuvieron claridad sobre el uso del preservativo en el sexo oral, pues pensaban que no era necesario utilizarlo en esta práctica sexual. No había seguridad de las participantes sobre los diferentes materiales de los preservativos ni de la necesidad de lubricantes para su uso en la penetración anal.
Tema Recurrente del Modelo IMB: motivación
Experiencias motivadoras: Estas experiencias se indagaron a nivel personal y social. Con relación al nivel personal, la consciencia del autocuidado se convierte en la principal motivación de utilizar el preservativo, esto por el hecho de evitar las secuelas de una ITS en el propio cuerpo. Con relación a la motivación social, se encuentran las siguientes experiencias: aceptación, apoyo e interés del cuidado de la salud que tiene la familia o redes de apoyo sobre ellas que las motiva a cuidar de la salud sexual. Las participantes se motivan al cuidado por evitar las secuelas físicas y por el estigma social que generan las ITS. La totalidad de participantes que han ejercido el trabajo sexual han referido que los clientes las motivan a no utilizar el preservativo a cambio de dinero. La confianza en la relación es una motivación para no utilizar el preservativo con sus parejas sexuales estables según indica gran parte de las participantes.
Tema Recurrente del Modelo IMB: habilidades conductuales
El uso del preservativo: Las participantes utilizan el preservativo cuando desconfían de su pareja sexual, es decir, cuando sospechan que pueden infectarse de una enfermedad. Algunas participantes exigen y utilizan el preservativo en el trabajo sexual y esto implica no recibir dinero adicional. La mayoría de las participantes utilizan el preservativo si lo tienen a disposición en el momento de la relación sexual, estos los adquieren en centros de salud y, en mayor cantidad, en fundaciones u organizaciones de base comunitaria.
El no uso del preservativo: Los factores manifestados por las participantes que afectan las prácticas sexuales con preservativo son más abundantes que los que refieren respecto al uso. Las participantes que habían ejercido el trabajo sexual refirieron no haberlo utilizado en algún momento del ejercicio de su trabajo debido a la solicitud o exigencia del cliente. La mayoría de las participantes mencionó que es frecuente no utilizar el preservativo con sus parejas sexuales estables. Las participantes de estratos 1, 2 y 3 mencionaron que en ocasiones no utilizan el preservativo por dificultades en la compra, ya sea por razones económicas o por vergüenza de solicitarlo en una droguería o centro de salud. Sumado a lo anterior, la totalidad de las participantes refirió no haberse protegido en la relación sexual en algún momento de sus vidas por haber tenido relaciones sexuales en medio del consumo de sustancias psicoactivas y alcohol, como también por la excitación del momento y la atracción sentida hacia la pareja sexual casual. Una cuarta parte relató no utilizarlo por las características del preservativo, a saber el tamaño y el material. Para finalizar, todas las participantes mencionaron que la práctica sexual en la cual hay más probabilidades de no usar el preservativo es en el sexo oral; esto lo atribuyen a la incomodidad que les genera a ellas y a sus parejas sexuales realizarla con preservativo.
DISCUSIÓN
Este estudio identificó las razones que tienen las MT respecto al uso del preservativo desde el modelo IMB. Identificamos elementos externos o contextuales e internos, ambos relevantes para la toma de decisión del uso y del no uso del preservativo. A pesar de la poca literatura respecto a este tema de investigación de manera cualitativa23, en lo relacionado con las razones sobre el no uso del condón, se encuentra consistencia con estudios realizados en otros contextos25,26. Lo planteado en los resultados sugiere desafíos que enfrentan las MT a propósito de condiciones contextuales de desigualdad que promueve prácticas sexuales de riesgo.
Los hallazgos fueron consistentes con estudios cuantitativos sobre el no uso del condón en MT en diferentes contextos27. Es común encontrar que las mujeres trans no utilizan el preservativo por exigencia del cliente en los casos de trabajo sexual29,32, lo que expone este riesgo. En el contexto colombiano36,37, como también en otros países38,39, es frecuente que las MT deban ejercer el trabajo sexual a causa de las barreras estructurales que tienen al momento de acceder a un trabajo formal. Los resultados de este estudio también coinciden con investigaciones realizadas con personas con identidad de género heterosexual y trans al plantear que con parejas sexuales estables no suele utilizarse el preservativo40.
Otros hallazgos consistentes radican en el reconocimiento del no uso del preservativo por la desinhibición a causa de la excitación41 y el consumo de sustancias psicoactivas y licor42. La práctica del sexo oral fue una expresión recurrente en este estudio y en previos43. Es frecuente encontrar en la literatura que los primeros conocimientos sobre el preservativo están relacionados con su función de prevención del embarazo; los estudios plantean que esto se debe a que este método de protección está pensado en mayor proporción para parejas heterosexuales44.
En este estudio también se observaron hallazgos nuevos. Las experiencias motivadoras de aceptación y apoyo de la identidad de género recibido de sus familias consanguíneas y sociales se relacionan con la motivación al autocuidado de la salud –en general–45; esto mismo se relacionó con el uso del preservativo como práctica sexual protegida. Notamos que la información, que resultó ser significativa para las participantes, sobre el uso del preservativo no provenía directamente de las familias consanguíneas, sino de sus familias sociales (amigas trans que se convierten en red de apoyo a nivel emocional, psicológico y jurídico); este estudio ratifica la importancia de las acciones de las organizaciones de base comunitaria, las fundaciones y ONG, en el cuidado de la salud28. De igual manera, estas organizaciones promueven la distribución de los preservativos, un factor que se mencionó en la habilidad conductual del uso.
Aunque estudios previos han encontrado discrepancias entre la relación conocimiento del preservativo y la práctica, es decir, su uso, unos plantean que la relación es efectiva46 y otros proponen lo contrario debido al poco manejo e implicación que tenían quienes dictaban los talleres sobre los temas47; este estudio plantea como hallazgo que los programas pedagógicos (que proporcionan información) sobre el uso del preservativo podrían tener mayor efecto en la medida que sean dictados por la población trans que reconozca las experiencias y contextos de vida de las MT. Adicionalmente, las participantes fueron más receptivas a las informaciones provenientes de las organizaciones de base comunitaria, fundaciones, ONG y familias sociales, ya que son espacios en los que se sintieron acogidas, cuidadas y defendidas por medio del acompañamiento psicosocial, además de ser espacios de empoderamiento48. En este sentido, la información proveniente de estas instituciones tiene una alta efectividad en el uso del preservativo.
Estudios ubican a las MT como una de las principales poblaciones portadoras del ITS, en especial de VIH32. En los resultados de este estudio se expone que una de las principales razones del no uso del preservativo se debe a la solicitud y exigencia del cliente a cambio de dinero. En Colombia, es común que las MT se dediquen al trabajo sexual de calle, debido a las barreras que encuentran en el sector educativo y del trabajo formal por el estigma asociado a su identidad de género; esto hace que las fuentes de generación de ingresos económicos sean por medio del trabajo informal, dentro de esos el trabajo sexual de calle, en el que están expuestas a prácticas sexuales de riesgo. Este estudio muestra la necesidad de llevar a cabo estudios con las parejas sexuales de las MT, ya que se encuentra que son quienes promueven, en gran medida, las prácticas sexuales sin protección48,49.
A nivel de política pública LGBTI en Colombia50, no se identifican objetivos centrados específicamente a la salud sexual de las personas trans ni a las condiciones de vida que, como ya se mencionó, actúan como factor de riesgo para las ITS. En este sentido, se recomienda incluir dentro de estas políticas un eje que aborde, en específico, la salud sexual en el que se promueva la distribución de preservativos a mujeres trans trabajadoras sexuales de calle, ya que los ingresos mensuales de las participantes de este estudio no permiten cubrir los gastos en preservativos mensuales que utilizan51.
Sumado a lo anterior, los hallazgos de este estudio sugieren estrategias de prevención de la enfermedad y promoción de la salud sexual; en específico para promover el aumento en el uso del preservativo y con esto disminuir los casos de ITS. Más allá de promover espacios pedagógicos, es esencial que la información sobre el preservativo y las ITS esté acompañada de la promoción del autocuidado y que la información sea suministrada por personas con quienes tengan confianza y que no juzguen su identidad de género, orientación sexual y prácticas sexuales.
Limitaciones
Este estudio cuenta con algunas limitaciones: el tamaño de la muestra no permite hacer generalizaciones; pues esta fue por conveniencia e intencional, además por participación voluntaria y por estrategia bola de nieve, algo que ocurre con mucha frecuencia en estudios con población trans, tal como lo muestran los estudios34,52,53. Por lo anterior, la muestra de este trabajo presenta un alto grado de homogeneidad, lo que a su vez se relaciona con las dificultades de acceso a la población estudiada.
La técnica de bola nieve nos condujo en mayor medida a reclutar sujetos de estratos 1, 2 y 3 con ingresos económicos por debajo del salario mínimo legal vigente en Colombia (280 dólares aproximadamente); esto limitó la posibilidad de atender el análisis en población con más recursos económicos. Reconocemos también que hay otros discursos y saberes de orden sociocultural relevantes para comprender el fenómeno estudiado, que no han surgido en nuestras entrevistas.
CONCLUSIÓN
Aunque en la actualidad el término de “población clave” que se atribuye a poblaciones específicas, entre esas las mujeres trans, está siendo debatido y analizado en Colombia8, se requieren estudios que permitan conocer las prácticas sexuales que exigen las parejas sexuales (clientes o parejas estables) de las mujeres trans, así como los esfuerzos sociales y políticos para mejorar las posibilidades de acceso al trabajo formal de estas en Colombia. Los hallazgos de este estudio proporcionan una base importante para el desarrollo de futuras intervenciones que promuevan el uso del preservativo entre mujeres trans. Para el impacto positivo de estas intervenciones se hacen indispensables estrategias que se adapten a la población, por ejemplo, que el liderazgo sea llevado a cabo por la población trans que reconozca las dinámicas y experiencias de vida de las participantes.
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Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
26 Set 2022 -
Fecha del número
2022
Histórico
-
Recibido
16 Ago 2021 -
Acepto
3 Nov 2021
